Nella fotografia è rappresentato tutto l'occorrente per eseguire una pH-metria. Si possono notare le bottiglie di vetro scuro che contengono le soluzioni tampone, le provette impiegate per la calibrazione delle sonde, le garze, il cerotto e il gel lubrificante da utilizzare per facilitare l'introduzione della sonda.

Per l'esecuzione dell'esame il paziente deve essere a digiuno, cosciente e collaborante. L’esame standard viene eseguito in assenza di terapia farmacologica; vi sono casi, tuttavia, in cui non si può sospendere una terapia anche se questa (per esempio, farmaci calcioantagonisti e nitroderivati) può avere potenziali effetti sul reflusso, effetti di cui bisognerà tenere conto nell'interpretazione dell'esame. Infine, in alcuni casi vi è indicazione ad eseguire una pH-metria durante terapia con farmaci antisecretivi per controllare la loro efficacia.

Nella diapositiva sono elencate le diverse fasi di un esame pH-metrico standard.

Prima di iniziare l'esame occorre procedere alla calibrazione del sistema per pH-metria, cioè dell'insieme pH-metro più sonda. Si immerge la sonda pH-metrica in soluzioni a pH noto (nella foto: provetta 7) affinche' il registratore possa acquisire la differenza di potenziale prodotta da quella sonda pH-metrica a quel dato valore di pH.
In caso di registrazioni pH-metriche in esofago si possono utilizzare soluzioni con pH 4 e 7; in caso di pH-metria gastrica è invece opportuno impiegare tamponi a pH 1 e 7.

La calibrazione del sistema pH-metrico ha lo scopo di far acquisire al registratore il voltaggio (espresso in millivolt) generato dalla sonda pH-metrica per quel determinato valore di pH. Calibrando con soluzioni a pH 4 e 7 si rettilineizza questo intervallo di valori e, pertanto, i valori al di fuori di tale range potrebbero risultare meno affidabili. Per questo, anche per registrazioni del pH esofageo si consiglia di effettuare la calibrazione con valori di 1 e 7. Tuttavia, bisogna anche ricordare che tutte le sonde pH-metriche assicurano, indipendentemente dall'intervallo di calibrazione, una buona linearità nel range di valori fisiologici.

Prima di procedere all'intubazione del paziente, è opportuno effettuare un'anestesia locale con uno spray alla lidocaina nella gola e nella narice del paziente. Si procede poi all'introduzione della sonda per via nasale e al corretto posizionamento nel punto standard di registrazione, a 5 cm dal bordo superiore dello sfintere esofageo inferiore.

Poiché l'interpretazione dell'esame pH-metrico comprende anche un'analisi di tipo quantitativo dei dati registrati, è essenziale che la metodica venga eseguita in modo standard così da poter rendere confrontabili e affidabili i risultati dell'esame.
Uno dei maggiori problemi è il corretto posizionamento dell'elettrodo pH-metrico; secondo la metodica standard, l'elettrodo deve essere posto a 5 cm in posizione prossimale rispetto al bordo superiore dello sfintere esofageo inferiore (SEI). Data l'importanza dell'argomento, esso verrà approfondito nelle pagine successive.

Per posizionare l'elettrodo pH-metrico si possono utilizzare diverse metodiche, più o meno affidabili:

• la radiologia
  
  
• il pull-through pH-metrico
  
  
• la manometria esofagea
  
  
• l'uso di un sistema di individuazione dello sfintere esofageo inferiore ("LES finder").

La radiologia è certamente la tecnica più semplice, ma sfortunatamente non è sempre corretto utilizzare una corrispondenza tra strutture anatomiche (inserzione dei pilastri diaframmatici sulla colonna vertebrale) e funzionali (SEI). L'utilizzo della radiologia si basa sul presupposto che lo sfintere esofageo inferiore si trovi all'intersezione della proiezione radiologica dei pilastri diaframmatici con la colonna vertebrale. Da questo punto si calcola la distanza di un corpo vertebrale e mezzo e in questa sede si posiziona la punta dell'elettrodo pH-metrico.
Tale sistema è particolarmente utilizzato in pediatria dove si utilizza un'apposita formula (formula di Strobel) che mette in correlazione la lunghezza del bambino con la distanza dello SEI dalle narici. Nell'adulto, e soprattutto in presenza di un eventuale ernia jatale, tale metodo può provocare notevoli errori nel posizionamento della sonda pH-metrica.

Un sistema certamente più affidabile è il cosiddetto "pull-through" o "step-up pH-metrico". La manovra consiste nel far procedere la sonda pH-metrica sino a giungere nello stomaco del paziente; a questo punto sul display del pH-metro si potrà leggere il valore del pH che dovrà essere molto acido (valori compresi tra pH 1 e 2).
Successivamente si comincia a retrarre lentamente la sonda sino a notare un cambiamento dei valori di acidità; generalmente si riesce a individuare un punto di viraggio in cui il pH da valori di 2 o 3 cambia bruscamente raggiungendo valori superiori a 4. Da questo punto di viraggio si retrae ulteriormente la sonda di altri 5 cm.

La metodica del pull-through, tuttavia, per quanto semplice, si rivela spesso inaffidabile. Alcuni studi infatti dimostrano come questo sistema non sia in grado di determinare con sufficiente precisione i margini dello sfintere esofageo inferiore sia nei normali sia, soprattutto, nei pazienti, arrivando ad errori anche di alcuni centimetri. Alcuni Autori suggeriscono di combinare la metodica del pull-through pH-metrico e quella radiologica per riuscire a ottenere una miglior precisione; tuttavia, anche in questo caso, il risultato puo' non essere preciso.

È evidente che per ottenere un accurato posizionamento della sonda pH-metrica occorre utilizzare una tecnica manometrica che consenta di rilevare con esattezza la posizione dello sfintere esofageo inferiore e dei suoi margini mediante la rilevazione delle pressioni endocavitarie.
La manometria esofagea risulta, pertanto, la metodica di scelta per la corretta individuazione dello sfintere esofageo inferiore e dei suoi margini; purtroppo, in questo modo si sottopone il paziente a un ulteriore esame (anche se, comunque, la manometria esofagea può essere considerata un esame complementare nella malattia da reflusso gastroesofageo), con il relativo fastidio di una seconda intubazione.
Per evitare la manometria senza perdere l'accuratezza, si possono utilizzare particolari sistemi definiti "LES finder" o "LES locator" o "LES identifier" che servono per misurare in modo accurato la posizione dello sfintere esofageo inferiore mediante la misurazione della pressione.
Tali accessori sono composti da un piccolo sistema manometrico, formato da un solo trasduttore di pressione collegato ad un sottile catetere con singolo lume che può essere accoppiato o fissato all'elettrodo pH-metrico. Nell'immagine è rappresentato tutto l'occorrente per l'identificazione dello SEI. Si può notare la sacca Fenwall per applicare pressione al liquido di perfusione (a sinistra) ed il trasduttore che verrà perfuso e collegato all'unico canale manometrico incorporato nella sonda di pH.

Nella diapositiva è possibile osservare un particolare di un elettrodo di antimonio con incorporato un piccolo catetere manometrico (indicato dalla freccia); in tal modo, con la sola intubazione con il catetere pH-metrico, si potrà ottenere anche un dato pressorio. Il sistema viene perfuso con una sacca di perfusione tipo Fenwall, generalmente utilizzata per le trasfusioni (vedi diapositiva 10). Alcuni recenti modelli di pH-metri sono forniti di un piccolo display grafico a cristalli liquidi che visualizza in tempo reale il tracciato pressorio. In questo modo è possibile ottenere un sistema semplice, relativamente poco costoso e comunque affidabile per individuare la zona di alta pressione sfinteriale. È evidente che questo piccolo sistema di manometria non sarà in grado di fornire valori pressori assoluti affidabili, ma servirà comunque perfettamente a rilevare l'area di alta pressione sfinteriale e, di conseguenza, i suoi limiti.

Quando il punto di registrazione pressoria del catetere entra nella zona di alta pressione che caratterizza lo SEI, sul display si può apprezzare l'aumento della pressione (traccia che si innalza). Continuando a retrarre lentamente la sonda attraverso lo SEI, si arriva al suo margine superiore (cioe' il punto di passaggio tra SEI e corpo esofageo); tale limite, dal punto di vista pressorio, e' caratterizzato da una brusca caduta della traccia.

Dopo aver individuato la distanza del margine superiore dello SEI dalle narici, si effettua una misurazione sulla sonda pH-metrica per individuare fino a quale punto essa debba essere introdotta e si contrassegna tale livello.

Dopo aver posizionato correttamente la sonda, occorre fissarla in modo accurato al naso in modo che non possa spostarsi rispetto al punto calcolato. Solitamente viene utilizzato del cerotto telato che garantisce una buona tenuta anche in caso di abbondante secrezione nasale. È buona norma avvertire il paziente di controllare l'adesione tra cerotto ed elettrodo pH-metrico, per evitare una variazione nella posizione della sonda.
In alcuni casi, può essere utile l'utilizzo di spray nasali vasocostrittori.

Terminata la fase di introduzione dell'elettrodo, è opportuno far attendere il paziente un quarto d'ora per assicurarsi della buona tollerabilità dell'esame. Tale periodo di tempo può anche essere impiegato per consentire al paziente di assumere un caffè o un piccolo spuntino; in questo modo il paziente può rendersi conto di quale sia il fastidio procurato dall'elettrodo durante l'introduzione di cibo.

Prima di congedare il paziente, occorre istruirlo su alcuni semplici accorgimenti da seguire durante l'esame. Innanzitutto il paziente dovrà tenere un diario dettagliato in cui segnare con precisione ora e minuto del cambio di posizione del tronco; occorre spiegare che è importante conoscere quando il tronco passa dalla postura verticale, assunta durante la posizione in piedi o seduta, a quella orizzontale.
Gli altri importanti eventi da segnare sul diario sono l'ora di inizio e di fine dei pasti, l'eventuale assunzione di cibo al di fuori dei pasti e il momento esatto di insorgenza dei sintomi.
Se la pH-metria viene eseguita a scopo diagnostico, è opportuno che il paziente segua il suo abituale stile di vita (orario e tipo dei pasti, orario del riposo ecc.); infatti l'uso di orari e pasti standardizzati, sebbene renda più riproducibile l'esame, potrebbe non rappresentare la realtà quotidiana del paziente. L'unica avvertenza che può essere data al paziente è di non esagerare nell'assunzione di cibi o bevande con un pH particolarmente acido o decisamente alcalino. Ovviamente, se l'esame pH-metrico viene effettuato per scopi di ricerca, è essenziale standardizzare tutte le possibili variabili.

Soprattutto nella segnalazione del sintomo occorre essere particolarmente accurati nella rilevazione dell'ora e del minuto esatto.
Tutti i pH-metri sono muniti almeno di un tasto marca-eventi che il paziente deve premere in occasione dell'insorgenza di un sintomo; la pressione del marca-eventi verrà poi visuallzzata sul tracciato pH-metrico finale. In questo caso, durante l'esame il paziente ha riferito 3 episodi di dolore (P).