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Pancreatite cronica - Introduzione
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QUADRO CLINICO E STORIA DELLA PANCREATITE CRONICA

Il quadro clinico della pancreatite cronica è dominato da 3 manifestazioni che si presentano variamente associate e con diverse caratteristiche nelle diverse fasi della malattia: il dolore addominale, i segni di insufficienza pancreatica esocrina ed endocrina e le complicanze locali.
Secondo la classica descrizione di Amma (Bibliografia Amman R, Akovbiatz A, Largiadier F, et al. 1984) nella pancreatite cronica si può riconoscere una fase precoce di malattia, una intermedia ed una tardiva.

Nella fase precoce il paziente soffre di episodi ricorrenti di dolore addominale con una funzione pancreatica per il resto perfettamente conservata. Il dolore in questa fase è in genere ricorrente con caratteri variabili, talvolta urente, talvolta crampiforme.

In genere si localizza nei quadranti alti dell’addome, ma può essere diffuso a tutto l’addome e tipicamente irradiato al dorso a “sbarra”. Il dolore può far seguito ad un abuso di alcol o ad un pasto abbondante, ma spesso i fattori scatenanti le crisi non sono identificabili.

Il dolore spesso compare nell’ambito di un quadro clinico di pancreatite acuta. Pancreatiti acute ricorrenti a genesi alcolica (e non) possono precedere di anni lo sviluppo di una pancreatite cronica. Lo studio morfologico del pancreas con tecniche convenzionali in una pancreatite cronica iniziale dà luogo a reperti sfumati, in genere di scarsa importanza o addirittura del tutto normali. La genesi del dolore in questa fase è probabilmente di natura infiammatoria e legata alla infiltrazione infiammatoria della ghiandola e delle terminazioni nervose al suo interno. (Bibliografia Bockmann DE, Büchler M, Malfertheiner P, Beger HG. 1988)

L’ulteriore evoluzione della malattia determina la progressiva alterazione dell’architettura del pancreas con comparsa di restringimenti e dilatazioni duttali ed eventualmente la formazione di pseudocisti.
In questa fase il dolore tende ad essere più frequente o addirittura continuo. La presenza di ipertensione dei dotti pancreatici o di pseudocisti ne è in genere la causa. (Bibliografia Manes G, Büchler M, Pieramico O, DiSebastiano P, Malfertheiner P. 1994)

In questa fase la funzione pancreatica tende a ridursi, ma è ancora sufficiente e tale da non determinare la comparsa di steatorrea. I comuni test funzionali sono tuttavia in grado di riconoscerla. In questa fase possono comparire anche delle complicanze locali, in genere legate alla compressione del pancreas, aumentato di volume, sugli organi vicini. Si tratta spesso di colestasi da compressione del coledoco, rottura o emorragia di pseudocisti, ipertensione portale da compressione del sistema portale.
Nella fase finale di malattia il pancreas è totalmente fibrotico e sono spesso presenti calcificazioni. È presente insufficienza del pancreas esocrino, che si manifesta con steatorrea ed un quadro clinico di malassorbimento, ed endocrino (ridotta tolleranza glucidica o franco diabete). In questa fase il dolore tende a scomparire, probabilmente in relazione alla perduta capacità secretoria del pancreas e alla caduta della pressione nel sistema duttale. Si parla allora di “burning out pancreas”.

In questa fase la diagnosi si pancreatite cronica è estremamente facile sia da un punto di vista morfologico che funzionale e, spesso, l’unico problema è quello di riconoscere una eventuale neoplasia pancreatica sovrapposta.

Un marcato calo ponderale e segni di malnutrizione sono frequenti nelle fasi finali della pancreatite cronica. (Bibliografia DiMagno EP, Malagelada JR, Go VLW. 1975)

Le cause sono da ricercarsi in primo luogo in un ridotto apporto alimentare, frequente negli alcolisti, ma che può essere anche associato alla difficile alimentazione in presenza di dolore addominale. Il 65% dei pazienti con pancreatite cronica hanno inoltre un aumentato consumo energetico a riposo. La maldigestione legata al deficit di enzimi pancreatici ed il malassorbimento frequente di alcune vitamine liposolubili aggravano il quadro clinico. Il tempo medio che intercorre tra l’esordio della pancreatite cronica e la comparsa dei primi segni di maldigestione è di circa 8-9 anni negli alcolisti e di 15 nelle pancreatiti croniche non alcoliche. (Bibliografia Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, et al. 1994)

Diabete mellito o ridotta tolleranza glucidica insorgono nel 30-70% delle pancreatiti croniche mediamente dopo 10-15 anni di storia clinica. (Bibliografia Amman R, Akovbiatz A, Largiadier F, et al. 1984) (Bibliografia Banks S. 1986) La genesi alcolica, il persistente abuso alcolico, la presenza di una insufficienza del pancreas esocrino, la chirurgia resettiva del pancreas ed una familiarità per diabete sono fattori di rischio per lo sviluppo della malattia. (Bibliografia Banks S. 1986)

La perdita di almeno l’80% delle cellule b è la causa del diabete, mentre una ridotta tolleranza glucidica può comparire quando il 20-40% di queste sia conservata. Il fatto che l’insufficienza del pancreas esocrino possa aggravare il diabete lascia supporre un ruolo anche per il malfunzionamento dell’asse entero-pancreatico.

Il diabete nella pancreatite cronica ha alcune caratteristiche peculiari: la notevole fluttuazione dei valori glicemici con una notevole tendenza alla ipoglicemia ed una bassa tendenza alla chetoacidosi. La perdita di cellule a (che producono glucagone), la presenza di malassorbimento/maldigestione, la presenza di un accelerato transito intestinale e la bassa compliance dei pazienti giustificano questo quadro.
Il diabete della pancreatite cronica sembra dare complicanze come il diabete classico sebbene questo non sia facilmente valutabile per la vita relativamente più breve dei pazienti dopo la diagnosi.

Figura 1: è schematizzato il decorso clinico di PC con la comparsa delle sue diverse manifestazioni.




Alcune differenze nel quadro clinico suddetto possono essere rilevate in relazione alla eziologia. (Bibliografia Amman R, Akovbiatz A, Largiadier F, et al. 1984) (Bibliografia Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, et al. 1994) (Bibliografia Amman RW, Bühler H, Münch R, Freiburghaus AW, Siegenthaler W. 1987)

Nella pancreatite cronica alcolica in genere la malattia esordisce con episodi di dolore acuto durante la terza, quarta decade di vita. Il dolore è il primo sintomo in circa l’80-90% dei casi e in circa il 50% dei casi la malattia esordisce con una pancreatite acuta. Nella pancreatite cronica idiopatica ad esordio precoce il dolore acuto e ricorrente è in genere il sintomo di esordio in genere prima dei 30-35 anni di vita, mentre l’insufficienza pancreatica insorge 10-20 anni dopo. Nella pancreatite cronica ad esordio tardivo il dolore è molto più raro e l’insufficienza pancreatica può essere il primo sintomo in genere dopo i 55 anni di età.

Nella pancreatite cronica autoimmune il quadro clinico e morfologico differisce rispetto alle restanti pancreatite cronica. Il dolore è in genere modesto, mentre possono dominare i sintomi delle altre patologie immunologiche associate e quelli legati alla compressione del pancreas sulle vie biliari (ittero).Caratteristica delle pancreatiti croniche autoimmuni è infatti il notevole e diffuso aumento di volume del pancreas che alla TC assume un aspetto a “salsiccia”, mentre del tutto rara è la presenza di pseudocisti e calcificazioni. La pronta risposta alla terapia steroidea con scomparsa della tumefazione pancreatica è un altro criterio diagnostico per la pancreatite cronica autoimmune. (Bibliografia Uchida K, Okazaki K, Konishi Y, et al. 2000)

I pazienti con pancreatite cronica hanno un rischio aumentato di sviluppare cancro pancreatico dalle 2 alle 15 volte maggiore rispetto ad una popolazione di controllo. (Bibliografia Lowenfels AB, Maisonneuve P. 2002) Il rischio aumenta con la durata della pancreatite cronica. Nelle pancreatiti croniche ereditarie, ad insorgenza precoce, tale rischio è aumentato di circa 50 volte, per cui il 30-40% dei pazienti affetti da questa forma di pancreatite cronica svilupperanno un cancro del pancreas nella loro vita. (Bibliografia Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP, et al. 1997)

Tra le diverse variabili che possono influenzare la aspettativa di vita dei pazienti con pancreatite cronica il persistente abuso di alcool è quella più importante. Dopo 15-20 anni dalla diagnosi di pancreatite cronica circa il 50% dei pazienti è ancora vivo. La morte non è correlabile alla pancreatite cronica o alle sue complicanze nell’80% dei casi.
Le patologie cardiovascolari e neoplastiche legate al fumo e le molteplici condizioni legate all’alcool (epatopatie, emorragie gastrointestinali, suicidi, infezioni severe, chirurgia non-pancreatica) sono in genere la causa di morte. Il rischio di mortalità è comunque maggiore di 3 volte nel paziente che continui a bere rispetto a quello che abbia interrotto l’abuso alcolico. Bibliografia Banks S. 1986) (Bibliografia Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, Clain JE, Bakken LJ, DiMagno EP. 1994) (Bibliografia Amman RW, Heitz PhU, Kloppel G. 1996)


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