A cura del Dott. Giuseppe Del Favero
e della Dott.ssa Tamara Meggiato

Dato l'elevato numero di pazienti che si presentano con dispepsia al medico di Medicina Generale e allo specialista, si dovrebbe disegnare uno schema di gestione che permetta di inquadrare il paziente al meglio sotto il profilo diagnostico e di trattarlo in maniera efficace evitando l'esplosione dei costi per indagini diagnostiche inutili e terapie scorrette. Tuttavia non esiste uno schema unico applicabile a tutti i pazienti, ma vi sono differenti visioni sulle strategie di gestione ottimali per chi si presenta con dispepsia. Le opzioni attualmente più seguite sono riportate nello schema 7.

Prima di prendere in considerazione i pro ed i contro di ciascuna delle opzioni riportate in tabella I è importante stabilire se la valutazione dei singoli sintomi presentati dal paziente possa essere utile nella scelta dell'una o dell'altra opzione.

VALUTAZIONE DEL QUADRO SINTOMATOLOGICO
E' stato infatti suggerito che l'identificazione del sintomo predominante fra i numerosi che generalmente il paziente presenta possa permettere di distinguere la dispepsia funzionale dalla MRGE o dall'ulcera peptica.

• sintomo predominante: pirosi. Nonostante le premesse di cui sopra e pur considerando il fatto che la pirosi retrosternale è un buon predittore di MRGE questo sintomo sembra riuscire a identificare correttamente solo il 54% dei pazienti con MRGE nel gruppo dei dispeptici.

• sintomi predominanti compatibili con ulcera peptica: anche in questo caso non sembrano esservi sintomi capaci di individuare i pazienti con ulcera nell'ambito dei dispeptici; l'anamnesi positiva per pregressa ulcera è senza dubbio importante. Tuttavia dopo eradicazione dell'H. p., con conseguente "cura" dell'ulcera, un terzo dei soggetti sviluppa dispepsia simil-ulcerosa.

• sottogruppi di sintomi: diversi autori hanno cercato di suddividere la dispepsia in gruppi basati su patterns tipici (vedi definizione) o attribuendo dei punteggi ai singoli sintomi per costruire un sistema capace di indirizzare terapie mirate; sebbene questa suddivisione presenti un'indubbia comodità a scopi terapeutici nella pratica clinica, i dati scientifici raccolti non suggeriscono un'utilità nel distinguere la dispepsia organica da quella funzionale.

• sintomi atipici: alcuni tipi di dolore epigastrico presentano caratteristiche tali da permettere di distinguerlo da quello della dispepsia. La colica biliare e ancor più il dolore pancreatico sono più violenti, di maggiore durata e ad insorgenza rapida.

• Durata dei sintomi: la lunga durata dei sintomi (ad esempio da anni) non permette di escludere la dispepsia organica dato che l'ulcera peptica ad esempio è malattia tipicamente ricorrente ma suggerisce generalmente l'assenza di malattia neoplastica.

SINTOMI DI ALLARME
Nonostante la prevalenza di cancro gastrico sia bassa nei pazienti con dispepsia (1-2% nelle diverse casistiche), vi sono stati numerosi tentativi di identificare sintomi predittivi di patologia organica gastroenterica che possano indurre il clinico ad indagare approfonditamente il paziente (Schema 8). Ciò permetterebbe di evitare l'esecuzione di indagini diagnostiche nel vasto gruppo di pazienti che non presentano tali caratteristiche con un conseguente enorme risparmio economico.

La soglia di età dei 45 anni è stata scelta molti anni or sono dall'American College of Physicians sulla base di dati della letteratura che indicavano una bassa prevalenza di cancro gastrico nei soggetti con meno di 45 anni. In uno studio inglese su quasi 1.000.000 di soggetti, solo 169 pazienti sotto i 55 anni presentavano cancro esofageo o gastrico e solo 5 (tutti con neoplasia avanzata e non curabile) non presentavano sintomi d'allarme.

Si deve tuttavia considerare che la presenza di sintomi d'allarme non ha un valore predittivo elevato per patologia organica; l'anoressia e la perdita di peso possono essere sintomi correlati anche ad alterazioni psichiche come ansia e depressione e disfagia ricorrente si può riscontrare anche in soggetti con MRGE. Tuttavia in presenza di questi sintomi è assolutamente necessario eseguire immediatamente EGDS senza optare per altre strategia.

esecuzione immediata di EGDS con successivo trattamento basato sull'esito dell'indagine.
E' l'opzione ideale per il clinico che ha la possibilità con un esame relativamente semplice e, nel nostro paese, poco costoso di formulare una diagnosi precisa, escludere patologie organiche ed evitare tentativi di trattamento talora inefficaci perché basati empiricamente sui sintomi. Essa permette inoltre di rassicurare il paziente: vi sono alcuni studi che dimostrano un miglioramento della sintomatologia dispeptica nella settimana successiva all'esame endoscopico. Tuttavia questo approccio può non essere conclusivo in soggetti con MRGE non erosiva (NERD) o nei soggetti con meno di 45 anni senza sintomi d'allarme.

trattamento empirico "alla cieca" (antisecretori o procinetici) riservando l'EGDS ai casi che non hanno risposto alla terapia.
Questo approccio può essere quello più adatto nel gruppo di soggetti giovani senza sintomi d'allarme in cui l'esame endoscopico non aggiunge molto alla diagnosi. E' un'opzione molto popolare negli Stati Uniti dove il costo dell'endoscopia delle prime vie è molto più elevato che in Italia.
Un tentativo terapeutico empirico con antisecretori potrebbe sembrare poco giustificato perché la secrezione gastrica acida è normale nella dispepsia. Tuttavia l'ipersensibilità della mucosa gastrica all'acido, dimostrata sperimentalmente, renderebbe conto dei buoni risultati che tale approccio possiede nel trattamento della dispepsia funzionale; negli studi eseguiti in Medicina Generale gli inibitori di pompa protonica (PPIs) si sono dimostrati superiori agli antagonisti dei recettori H2 e all' alginato. I risultati migliori sono comunque stati ottenuti nel sottogruppo di pazienti con dispepsia funzionale simil-ulcerosa e quella simil-reflusso. Vi sono però anche degli svantaggi di questo tipo di approccio nella dispepsia funzionale:



• l'uso di PPIs potrebbe guarire solo temporaneamente una lesione ulcerativa che potrebbe ripresentarsi con complicanze a distanza dalla fine del trattamento;
• potrebbero essere mascherati sintomi di una patologia neoplastica gastrica (cancro, linfoma) con perdita di tempo e progressione della malattia prima di arrivare ad una diagnosi;
• il possibile rebound acido dopo sospensione dei PPIs potrebbe causare difficoltà nel sospendere la terapia antisecretiva;
• non sarebbe razionale iniziare la terapia antisecretiva prima di conoscere se il paziente sia H.p. positivo.

La terapia con procinetici ha dimostrato anch'essa evidenza di efficacia. Il suo uso sembra essere indicato soprattutto nei soggetti che presentano dispepsia di tipo dismotilico.

ricerca dell'infezione da H.p. con test non invasivi e trattamento della stessa se presente (test and treat).
Questa opzione è alternativa alla precedente e prevede di eseguire un test non invasivo per ricercare la presenza di H.p. e di trattare il paziente se positivo con il razionale di eliminare la gastrite cronica associata e l' eventuale ulcera che potrebbe coesistere. In alcuni studi sulla gestione del paziente dispeptico questa opzione si è dimostrata equivalente all'esecuzione immediata di endoscopia e superiore all'approccio con terapia antisecretiva. Uno studio Inglese ha modificato la presente opzione inserendo l'esecuzione di EGDS nei casi risultati positivi per l'H.p. allo scopo di evidenziare l'eventuale presenza di lesioni ulcerose ma, a fronte di un aumento dei costi nella categoria dei soggetti più giovani, non è stato rilevato alcun miglioramento dei risultati.

L'approccio test and treat presenta alcuni svantaggi:



• l'eradicazione dell'H.P. in soggetti che presentano ulcera peptica non sempre risolve i sintomi, ma almeno il 30% dei soggetti trattati presenta ancora dispepsia o può sviluppare sintomatologia da MRGE, sebbene ciò sia molto controverso.

• Nella dispepsia funzionale i benefici dell'eradicazione sono modesti. In una recente metanalisi della Cochrane Review è stato dimostrato che si devono trattare almeno 15 pazienti con dispepsia per avere risposta positiva in un soggetto.

I vantaggi potenziali dell'eradicazione sono:


• la possibile prevenzione dell'eventuale insorgenza di ulcera peptica nel corso della vita del paziente.
• la prevenzione di cancro gastrico dato che l'H.p. è considerato come agente carcinogeno.
• la prevenzione dello sviluppo di gastrite atrofica che è stata descritta con l'uso prolungato di PPIs per molti anni, anche se questa relazione è in larga misura non dimostrata e controversa.

Recentemente Delaney et al. hanno effettuato una valutazione comparativa mediante metanalisi (Delaney et al., Cochrane Review, 2003) fra le diverse strategie di gestione dei pazienti con dispepsia sopra elencate. Gli autori hanno dimostrato che l'opzione "endoscopia immediata" è associata con una lieve riduzione del rischio di recidiva della dispepsia rispetto alla strategia "trattamento empirico". La strategia "test and treat" può essere efficace quanto l'opzione "endoscopia immediata" e riduce i costi; può essere inoltre più efficace del semplice "trattamento empirico". Essi concludono che il tutto andrà rivalutato alla luce dei costi per paziente e sulla base del sintomo predominante con una metanalisi che verrà pubblicata nel 2004.

IL NON RESPONDER ALLA TERAPIA CONVENZIONALE
Sebbene i soggetti con dispepsia spesso risolvano i sintomi dopo la messa in atto di uno o più degli schemi terapeutici sopra citati, un gruppo di dispeptici non presenta un deciso miglioramento. Che fare?

Non vi sono molte opzioni disponibili. Conviene in primo luogo rivalutare se la dispepsia sia sintomatica di una patologia organica più rara (Schemi 9-10) senza eseguire tests diagnostici a tappeto ma valutando la situazione clinica caso per caso.

Ad esempio la dispepsia può essere sintomo precoce di cancro del pancreas ma raramente ne è l'unico segno; spesso vi è coesistenza di calo ponderale e diabete di recente insorgenza. Un'ecografia addominale può essere utile in questi casi, ma se usata estensivamente nei dispeptici, solo raramente mette in evidenza patologie che rappresentano il movente eziologico della dispepsia.

E' stato proposto di usare il test di svuotamento gastrico per solidi e/o liquidi allo scopo di precisare il movente eziologico dei sintomi; l'indagine è patologica nel 25-50% dei soggetti con dispepsia funzionale, ma ciò non determina ricadute importanti sulla gestione del paziente.

La pH-metria esofago-gastrica delle 24 ore può essere d'aiuto nei casi in cui debba essere esclusa con sicurezza una MRGE atipica.

• trattamento con PPIs raddoppiando la dose per circa 1 mese con successiva rivalutazione clinica dell'effetto
• associazione di procinetico al PPI
• in caso di inefficacia di qualsiasi terapia potrebbe essere tentato l'uso di antidepressivi triciclici come l'amitriptilina a basse dosi (es: dose unica serale di 10-25 mg)