Torna all'Home Page Torna a GastroNet
  29/10/2002  


Immunopatologia e quadri clinici    ::    La diagnostica    ::    Dietologia    ::    Patologie neuro-psichiatriche
Altre manifestazioni e complicanze    ::    Test    ::    Mappa del percorso

Altre manifestazioni e complicanze


Apparato cardiovascolare e glutine
Coinvolgimento del sistema endocrino nella malattia celiaca
La malattia celiaca nei confronti della riproduzione femminile
Osteomiopatie da glutine
Malattia celiaca e cute
Alterazioni dentarie nella malattia celiaca

Apparato cardiovascolare e glutine

Gli autori   Bibliografia

Scopo della mia presentazione è studiare i rapporti tra l'apparato cardiovascolare e la malattia celiaca. Sappiamo come la malattia celiaca (M.C.) è una intolleranza permanente ad alcune componenti proteiche dei cereali in soggetti geneticamente predisposti; la predisposizione genetica a reazioni autoimmunitarie associa il m. celiaco ad alcune cardiopatie mentre la malattia conclamata può compromette in modo importante la funzione cardiaca soprattutto per le turbe elettrolitiche (ipokaliemia).

Possiamo quindi considerare due situazioni cliniche.
  1. La malattia celiaca conclamata
  2. La malattia celiaca paucisintomatica

Nella malattia celiaca conclamata è il malassorbimento e soprattutto le turbe elettrolitiche (ipokaliemia) che determinano un prolungamento del tempo Q-T che condiziona l'insorgere di aritmie cardiache. Queste sono caratterizzate essenzialmente da extrasistoli ventricolari anche ripetitive tipo la torsione di punta, una forma particolare di tachicardia ventricolare che può degenerare in fibrillazione ventricolare e quindi in arresto cardiocircolatorio, sincopi e morte improvvisa. La terapia consiste nella dieta priva di glutine e nella somministrazione di potassio fino alla correzione del deficit insieme ad un supporto calorico adeguato e ad albumina; si ottiene cosi una normalizzazione del Q-T, e la scomparsa delle aritmie ventricolari. Questo stesso tipo di alterazioni si possono osservare anche il altre condizioni cliniche gravi come l'anoressia nervosa, i by-pass intestinali, la grave denutrizione per cause neurologiche o neoplastiche, che caratterizzano il quadro del " cuore da denutrizione".

La seconda situazione clinica da prendere in considerazione è la malattia celiaca paucisintomatica, che è più frequente e di solito compare in età adulta e che per molti anni può essere misconosciuta (la parte sommersa dell'iceberg). La M.C. oligosintomatica, si associa ad una serie infinita di malattie:

  1. autoimmunitarie (diabete mellito insulinodipendente, tiroiditi autoimmuni, Addison, Miastenia Gravis, porpora trombocitopenica, pericardite, vasculiti, cirrosi biliare, epatite cronica, connettiviti, S di Sjogren ecc...).

  2. neurologiche (Epilessia con calcificazioni cerebellari, encefalopatia, Polineuropatia, Leucoencefalopatia).

  3. polmonari (asma,sarcoidosi), altre (fibrosi cistica, s di Down, cardiopatie congenite, neoplasie).

Vi è una serie notevole di studi statistici che mettono in evidenza la frequenza notevole della malattia celiaca e come essa sia sottostimata; la prevalenza della malattia varia notevolmente a seconda delle regioni, essendo in Europa intorno a 1/1000 in Svezia, 1:200 in Italia ed in Danimarca e Paesi Bassi. Negli USA la malattia era prima misconosciuta ed ora ha una prevalenza addirittura di 1:33.

Il peso che hanno le malattie cardiovascolari associate alla M.C. è sicuramente inferiore alle malattie endocrine, all'anemia, alle malattie mieloproliferative; nella letteratura infatti vi sono rari riscontri e con casistiche spesso molto limitate.

Comunque le malattie cardiovascolari più frequentemente collegate alla celiachia sono:
  1. Cardiopatie congenite
  2. Prolasso mitralico
  3. Pericarditi
  4. Cardiomiopatia dilatativa
  5. Cardiopatia ischemica e Stroke
  6. Aritmie

Prendiamo in considerazione il rapporto tra cardiopatie congenite e M.C.. P.J.Congdon e coll hanno studiato 2500 bambini con cardiopatia congenita considerando i soggetti con scarso accrescimento ponderale; il deficit di accrescimento può essere legato nei congeniti a scompenso cardiaco, edema ed ipossia della mucosa intestinale con enteropatia proteinodisperdente; escludendo i soggetti con scompenso gli autori hanno trovato sei casi di atrofia dei villi. La malattia celiaca sarebbe quindi più frequente nei bambini con cardiopatia congenita (incidenza di 6 su 2500 contro 1 su 2000 della popolazione generale). I bambini guarirono colla dieta priva di glutine. Non è conosciuta l'etiopatogenesi. Interessanti sono le nostre osservazioni sul prolasso mitralico nei celiaci. Noi abbiamo riscontrato una frequenza di prolasso mitralico intorno al 10-15% contro il 3-5% della popolazione generale. L'habitus psicofisico è lo stesso. Le forme da noi trovate sono di solito molto lievi, con reperto acustico assente o scarso; lo studio ecocardiografico oggi molto più facile ha messo in evidenza il prolasso che nella maggior parte dei casi non determinava insufficienza valvolare. Vi è da dire però che la nostra casistica è limitata e che sono necessari ulteriori studi.

Per quanto riguarda l'associazione tra pericardite e malattia celiaca recentemente Riccabona e coll studiando 26 bambini con M.C. hanno travato un versamento pericardico in ben 23 soggetti pari al 50%.Il versamento pericardico era di modesta entità, asintomatico, di rilievo puramente strumentale. I bambini celiaci con versamento pericardico presentavano rispetto a quelli senza versamento, una percentuale più alta di anticorpi antiendomisio e ed una più bassa di selenio e di ferro, essendo l'ECG, la Rx del torace, gli altri esami ematochimici simili. I celiaci con versamento avevano nella anamnesi una più alta frequenza di malattie virali. Secondo gli autori la predisposizione genetica e l'infezione virale sarebbero la causa della pericardite. Da ricordare come la cardiopatia dilatativa, frequente nei celiaci, abbia anch'essa una patogenesi virale -immunologica. Vi è comunque da precisare che le casistiche sono estremamente povere e che quindi sono necessari ulteriori studi per chiarire il problema. Più numerosi sono i lavori pubblicati sulla associazione tra cardiopatia dilatativa e M.C., sempre però con casistiche molto esigue. Il più recente ed importante è quello di Curione e Coll su Lancet ha preso in considerazione 52 pazienti con cardiopatia dilatativa primitiva, studiati in modo esauriente, compresa la coronarografia e la biopsia endomiocardica; in 3 dei 52 pazienti e quindi con una percentuale alta (circa 6%), ben al di sopra della percentuale nella popolazione generale stimata da Corazza intorno al1,79%º è stata documentata l'atrofia dei villi.

Ricordiamo come spesso nella CMPD sono presenti autoanticorpi antimiocardio e come la malattia celiaca si associa spesso a malattie autoimmuni come tiroidite, diabete tipo I e artrite reumatoide. D'altro canto in studi retrospettivi su casistica un po' più vasta, che hanno preso in considerazione le dimissioni ospedaliere in Danimarca, hanno potuto documentare che nei celiaci vi era una alta percentuale di cardiomiopatie dilatative (0,54 - 0,86%). Nel '90 Chuaqui e Coll hanno studiato un paziente in cui la M.C, era associata a Cardiomiopatia da deficit di actina; secondo gli autori il deficit di actina era la causa della cardiomiopatia e delle alterazioni del miofilamento del villo. (Interessante anche è la osservazione di Changon e Coll che ha studiato un paziente con malattia celiaca associata a miocardiopatia da complessi immuni circolanti. Sono necessari studi su più ampie casistiche anche al fine di trovare la relazione patogenetica, probabilmente immunologica tra le due malattie.

Per quanto riguarda i rapporti tra cardiopatia ischemica, stroke e M.C., nel 1976 Whorwell e Coll. studiando la mortalità nei celiaci avrebbero osservato una mortalità per malattie cardiovascolari ridotta del 50% rispetto alla popolazione generale, lanciando l'idea che la M.C. eserciterebbe una azione di protezione sulla aterosclerosi. Queste osservazioni non sono state confermate da altri autori secondo i quali la riduzione della mortalità e fittizia e legata all'incremento della mortalità per malattie neoplastiche. Per quanto riguarda l'associazione tra morbo celiaco latente e aritmie sono descritti rari casi di blocco a-v completo; molto più frequenti sono le aritmie ipercinetiche ventricolari legate al prolungamento del Q-T per turbe elettrolitiche presenti nei celiaci anche in assenza di sintomatologia gastroenterica, poiché ' legate alla lesione dei villi. Il quadro merita attenzione data la frequenza della torsade de pointe e della morte improvvisa nella sindrome del Q-T lungo.

Interessante lo studio di Corazza e Coll che ha trovato un prolungamento del Q-T in un terzo dei pazienti celiaci, contro nessuno dei pazienti con pancreatite cronica e disturbi intestinali. In questi pazienti è stato trovato un rapporto inverso tra prolungamento del Q-T e potassiemia, da cui viene la raccomandazione di aggiungere alla terapia dietetica la somministrazione di potassio. Da tenere in considerazione anche per il QT lungo la patogenesi genetica.

Concludendo questa rassegna possiamo affermare che le malattie cardiovascolari hanno, come incidenza statistica, una posizione di secondo piano nella malattia celiaca rispetto alle malattie endocrine ed alle connettiviti. Le cardiopatie che più ci possono far pensare dal punto di vista eziopatogenetico alla M.C. sono la cardiopatia dilatativa primitiva con turbe intestinali, le sindromi aritmiche in presenza di Q.T lungo, le cardiopatie congenite senza scompenso e con scarso accrescimento.
Ancora non risolti i problemi di una eventuale etiopatogenesi comune tra le malattie cardiache suddette e la Malattia Celiaca.

Vittorio Baldo
S.C. di Medicina d'urgenza e Servizio di Cardiologia, Ospedale Cristo Re, Roma




Coinvolgimento del sistema endocrino nella malattia celiaca

Gli autori   Bibliografia

INTRODUZIONE
Nel vasto ambito delle patologie associate alla celiachia un importante ruolo spetta alle malattie autoimmuni. Già negli anni settanta Cooper aveva riscontrato malattie autoimmuni nel 19% di un gruppo di 57 pazienti affetti da malattia celiaca (M.C.).

Dagli anni Ottanta è nota nei celiaci una certa prevalenza di patologie endocrine di tipo autoimmune come il diabete insulinodipendente e le tiroiditi.

Il meccanismo che è alla base dell'associazione della M.C. con queste patologie non è ben noto. La predisposizione genetica, i fattori ambientali ed i meccanismi immunologici sono tutti fattori implicati nell'etiopatogenesi di entrambe. Gli studi genetici hanno evidenziato una prevalenza degli aplotipi HLA DQ8, DQ2 e DR3 che solo in parte può spiegare questa predisposizione. Recenti studi hanno inoltre segnalato l'implicazione di geni non HLA correlati, sebbene l'effetto del singolo gene nella genesi della M.C. sia limitato.

Essendo dimostrato che nella celiachia esiste uno squilibrio immunologico, sia a carico delle risposte T mediate, sia a livello della produzione di anticorpi da parte dei linfociti B, è stata ipotizzata una possibile patogenesi immunologica comune tra celiachia e malattie autoimmuni.

Le anomalie immunologiche, l'associazione della M.C. con particolari aplotipi HLA e la presenza in circolo di autoanticorpi, pur testimoniando che le alterazioni immunitarie sono alla base della patogenesi delle malattie autoimmuni, non sono ancora in grado di chiarire se queste siano primitive o secondarie alla celiachia e quale sia il loro ruolo nell'insorgenza delle manifestazioni autoimmuni. Da recenti studi viene ipotizzato un rapporto di causa effetto tra ingestione di glutine e sviluppo di patologie autoimmuni. Casistiche di associazione tra celiachia e malattie autoimmuni mostrano che in circa il 90% dei casi la diagnosi di celiachia è stata fatta dopo quella della malattia associata. Ventura ha infatti segnalato che questi disordini insorgono principalmente in soggetti adulti, dal momento che il rischio di sviluppare patologie autoimmuni è significativamente correlato alla durata dell'esposizione al glutine.

Tale esposizione non solo determina l'automantenimento della malattia secondario alla stimolazione dei linfociti T, ma espone il paziente ad una maggiore suscettibilità a patologie autoimmuni. Nei pazienti celiaci è stata riscontrata una prevalenza maggiore di quanto atteso di autoanticorpi organo-specifici. Sembra che come gli anticorpi antiendomisio, così questi anticorpi organo-specifici siano glutine-dipendenti e tendano a scomparire durante la dieta priva di glutine.

PATOLOGIE ENDOCRINE AUTOIMMUNI ASSOCIATE A CELIACHIA
  1. DIABETE MELLITO INSULINO DIPENDENTE
  2. TIREOPATIE AUTOIMMUNI
  3. MALATTIA DI ADDISON
  4. IPOPARATIROIDISMO IDIOPATICO
  5. SINDROMI POLIENDOCRINE AUTOIMMUNI


DIABETE MELLITO INSULINO DIPENDENTE
L'associazione tra celiachia e patologia endocrina più documentata è quella con il diabete di tipo 1 (IDDM). Nei pazienti affetti da IDDM è stata riscontrata una netta prevalenza di celiachia silente rispetto alla popolazione generale. Analizzando le casistiche nella tabella 1, tale prevalenza è più alta di quanto supposto precedentemente, con percentuali che variano dall'1.1 al 7.8%, in relazione a differenti fattori ambientali e genetici e sembra essere significativamente correlata alla durata della malattia ed all'età dei pazienti all' insorgenza. La prevalenza della celiachia nei soggetti affetti da IDDM varia a seconda della popolazione presa in esame e degli autori.

AUTORE STATO NUMERO PAZIENTI PREVALENZA (%)
Maki Finlandia 215 bambini 2.3
Savilahti Finlandia 201 bambini 3.5
Cacciari Italia 146 bambini 3.4
Koletzko Germania\Svizzera 1032 adulti 1.1 - 1.3
Collin Finlandia 195 adulti 4.1
Barera Italia 498 bambini 3.2
Gadd Australia 180 bambini 2.2
Rossi USA 211 bambini 1.4
Sigurs Svezia 436 bambini 4.6
Page U.K. 767 adulti 2.0
Verge Australia 273 bambini 1.8
Sategna-Guidotti Italia 383 adulti 2.6
Maki Finlandia 283 bambini 3.8
Pocecco Italia 4514 bambini 2.7
Rensch USA 47 adulti 6.4
Saukkonen Finlandia 776 bambini 2.4
DeVitis Italia 639 adulti 7.8
Cronin Irlanda 101 adulti 4.9
Lorini Italia 172 bambini 3.5
Vitoria Spagna 93 bambini 6.4

TABELLA 1. Prevalenza della celiachia in pazienti con IDDM.

In Italia la prima segnalazione è di Cacciari nel 1987 e riporta una prevalenza simile a quella segnalata da Barera nel 1991 e da Lorini nel 1996 ; lievemente inferiore è risultata la frequenza riportata dallo studio multicentrico elaborato da Pocecco nel 1995. Come si evince dai dati riportati, la prevalenza della celiachia è maggiore nei soggetti diabetici adulti. Mentre il IDDM prevale leggermente nel sesso maschile, la sua associazione con la M.C. mostra netta preponderanza femminile. Pocecco e Ventura hanno classificato i pazienti affetti da celiachia e diabete in due gruppi: quelli in cui la M.C. veniva diagnosticata nello stesso periodo o dopo il diabete e rappresentano l'88.5% (I gruppo) e quelli in cui veniva diagnosticata prima l'11.5% (II gruppo).

Il I gruppo è caratterizzato da un esordio più tardivo (età alla diagnosi: 12.17±7.00anni) e dai sintomi ed i segni atipici propri della forma silente: anemia sideropenica, pubertà ritardata, epilessia, dermatite herpetiforme, stomatite aftosa ricorrente. Il II gruppo è caratterizzato da età alla diagnosi più precoce (3.02±3.07 anni) e da sintomatologia classica: distensione addominale, malassorbimento, diarrea cronica, dolori addominali, ecc. In entrambi i gruppi alla diagnosi era presente un peso ed un'altezza significativamente inferiori a quelli della popolazione generale.

La M.C. si può presentare in età più avanzata con sintomi quali l'infertilità maschile e femminile, aborti ricorrenti, menopausa precoce, neoplasie ed osteoporosi. Episodi ricorrenti di ipoglicemia sintomatica che richiedono una progressiva riduzione del dosaggio dell'insulina, non correlati ad una riduzione dietetica o ad un aumento dell'attività fisica, possono rappresentare un importante segno di M.C.

Recenti studi hanno confermato che in una percentuale statisticamente significativa i figli di genitori diabetici di tipo I presentano ad un'età molto precoce autoimmunità associata alla M.C. e la forma silente della malattia stessa.

Secondo Kaukinen non ci sono variazioni significative nel controllo metabolico, nel BMI e nell'incidenza di episodi ipoglicemici prima e dopo l'introduzione della dieta priva di glutine, opinione non condivisa da altri autori. In caso di scarso controllo metabolico vanno considerate eventuali altre patologie autoimmuni concomitanti. Non è rara la coesistenza di M.C., diabete di tipo I, malattie tiroidee autoimmuni e malattia di Addison. Le linee guida per IDDM raccomandano l'uso di una grande quantità di carboidrati ricchi di glutine e le restrizioni imposte da una dieta priva di glutine sono difficili da attuare. Inoltre pazienti senza sintomi tendono ad essere meno motivati al rispetto della dieta priva di glutine. I benefici del trattamento sono difficili da quantificare, ma evidenze suggeriscono che l'abolizione del glutine annulla, o per lo meno diminuisce il rischio di complicazioni e di patologie associate, quali le neoplasie ed in particolare i linfomi. Un quesito irrisolto è se la dieta priva di glutine sia efficace nel prevenire le complicanze proprie del diabete.

CONCLUSIONI
Tutti i diabetici, anche quelli asintomatici, dovrebbero essere sottoposti a screening per M.C. annualmente con i dosaggi degli anticorpi antiendomisio e antitransglutaminasi tissutale che sono attualmente i più specifici. Se lo screening è positivo bisogna eseguire la biopsia intestinale. Un trattamento precoce può evitare che si manifesti un malassorbimento, può favorire un miglioramento del controllo metabolico del diabete e la prevenzione per la bassa statura e la pubertà ritardata. I pazienti celiaci dovranno eseguire i dosaggi degli anticorpi correlati al diabete: anti-insulina (IAA), anti-cellule insulari (ICA) e antidecarbossilasi dell'acido glutammico (GAD).



TIREOPATIE AUTOIMMUNI
La prevalenza di tireopatie autoimmuni in pazienti celiaci è ben documentata. Analizzando i dati delle più recenti casistiche possiamo vedere che questi pazienti risultano essere portatori di anticorpi antitiroidei in una percentuale dal 15% al 30% ed affetti da tireopatie dal 5.4% al 14%.

AUTORE NUMERO PAZIENTI CELIACI MALATTIE TIROIDEE IPOTIROIDISMO(%) IPERTIROIDISMO(%) ANTICORPI(%)
Lancaster-Smith et al. 57 5.3 0 5.3 -
Cooper et al. 314 3.5 2.3 1.3 -
Hovdenak 54 5.6 5.6 0 -
Biemond et al. 678 6.2 - - -
Midhagen et al. 139 10.8 5.8 5.0 -
Snook et al. 148 4.1 2.7 1.4 -
Counsell 107 14 10.3 3.7 ATMS 15
ATG 11
Collin 335 5.4 3.3 2.1 -
Velluzzi 47 10.6 10.6 - ATPO 29.7
Volta 70 7.1 5.7 1.4 ATMS 21

TABELLA 2. Prevalenza delle malattie tiroidee autoimmuni nei pazienti celiaci.

Meno indagata è la prevalenza di M.C. nei pazienti con tireopatie autoimmuni.
Dalle casistiche di Collin, Valentino e Berti emerge una prevalenza di celiaci dal 3.3% al 4.8 %.

AUTORE NUMERO PAZIENTI TIREOPATICI NUMERO POSITIVI (%)
Collin 83 4 4.8
Valentino 150 5 3.3
Berti 172 6 3.5

TABELLA 3. Prevalenza della malattia celiaca nei pazienti tireopatici.

I pazienti affetti da tiroidite di Hashimoto corrono un rischio più elevato di presentare la M.C. rispetto ai pazienti con malattia di Graves.

I pazienti affetti da celiachia e tireopatie autoimmuni hanno un'età più elevata rispetto a quelli con la sola M.C. e nel 75% di questi la patologia tiroidea si presenta per prima. Questo avviene o semplicemente perché la prevalenza dell'ipotiroidismo aumenta con l'avanzare dell'età, o perché i pazienti, rimanendo per un periodo più lungo non trattati, sviluppano la patologia tiroidea autoimmune.
Inoltre la dieta priva di glutine favorirebbe la riduzione degli anticorpi antitiroidei e un minor fabbisogno di tiroxina negli ipotiroidei (Fig. 1 Ventura et al.)

FIGURA 1. Numero dei casi positivi per anticorpi correlati al diabete ed anticorpi antitiroidei alla diagnosi e durante il follow-up a dieta senza glutine.



L'associazione di M.C. ed ipotiroidismo è importante dal punto di vista clinico. Entrambe le patologie infatti si possono presentare con letargia, anemia macrocitica, astenia, disturbi intestinali e malassorbimento. Un ipotiroidismo non trattato può mascherare la perdita di peso e la diarrea, sintomi classici della M.C., che possono evidenziarsi solo dopo somministrazione di tiroxina.

CONCLUSIONI
Su queste basi tutti i pazienti celiaci, al momento della diagnosi, andrebbero sottoposti al controllo della funzione tiroidea mediante il dosaggio della FT3, FT4, TSH, anticorpi antitireoglobulina (antiTG) e antiperossidasi tiriodea (antiTPO). Il dosaggio degli anticorpi antiendomisio e antitransglutaminasi tissutale andrebbero proposti ai pazienti con malattie tiroidee autoimmuni ed, in particolare, ai pazienti ipotiroidei che presentano perdita di peso e/o diarrea o quando non rispondono alla terapia con tiroxina.



MALATTIA DI ADDISON
Questa malattia è molto rara. La sua prevalenza nella popolazione generale è stimata tra 0.004% e 0.01%. Nei celiaci ha una prevalenza di circa 0.6 %. Si riscontra raramente nella M.C. ed è più spesso associata ad altre patologie autoimmuni. Più frequente nei celiaci è il riscontro di anticorpi anticorticosurrene 0.5¸4%. Bisogna ricordare che i sintomi caratteristici di questa malattia: astenia, affaticamento, dimagramento, vomito, diarrea sono simili a quelli della M.C. e, quindi, non essendo facilmente riconoscibili, possono portare ad una diagnosi tardiva con gravi conseguenze per i pazienti.



IPOPARATIROIDISMO IDIOPATICO
L'ipoparatiroidismo idiopatico è una malattia estremamente rara che si manifesta di solito prima dei 15 anni di età. Raro è anche il riscontro di anticorpi antiparatormone, che possono essere sia organo-specifici che cross-reattivi. Questa malattia si può trovare associata ad altre patologie autoimmuni endocrine e non.
Nella M.C., nella quale è già presente un malassorbimento del calcio e della vitamina D, un concomitante ipoparatiroidismo renderà ancora più grave l'ipocalcemia. Vengono riferiti in letteratura rari casi di pazienti che presentavano tetania senza sintomi gastrointestinali. Le indagini eseguite evidenziavano ipocalcemia severa, ipoparatiroidismo e atrofia dei villi alla biopsia intestinale. Il quadro clinico regrediva con dieta priva di glutine e supplemento di calcio. In pazienti celiaci con una severa ipocalcemia e/o osteoporosi è necessario dosare il PTH.



SINDROMI POLIENDOCRINE AUTOIMMUNI
Le sindromi poliendocrine autoimmuni sono caratterizzate dall'associazione di due o più malattie autoimmuni organo-specifiche.
Si ritiene che circa un quarto dei pazienti con una singola patologia autoimmune organo-specifica possa sviluppare durante la vita altre malattie autoimmuni.
Le sindromi poliendocrine autoimmuni mostrano delle associazioni preferenziali e sono suddivise in quattro tipi a seconda delle varie combinazioni cliniche:

I TIPO: candidosi cronica mucocutanea associata a ipoparatiroidismo e/o insufficienza surrenale

II TIPO: insufficienza surrenale associata a tireopatia autoimmune e/o diabete mellito tipo I

III TIPO: tireopatia autoimmune e altre patologie autoimmuni (escluso insufficienza surrenale e ipoparatiroidismo): a) diabete mellito tipo I, b) gastrite cronica atrofica, c) vitiligine, alopecia, miastenia gravis d) ipogonadismo ipergonadotropo e malattie autoimmuni non organo-specifiche.

IV TIPO: associazioni che non ricadono nelle precedenti categorie (p.e.: alopecia e/o vitiligine e diabete mellito tipo I, miastenia gravis e diabete mellito tipo I). Si è visto che la M.C. si può trovare associata con le sindromi poliendocrine autoimmuni.

CONCLUSIONI
Ci interessa concludere sottolineando l'indicazione, più volte ricordata, a non sottovalutare nella pratica clinica la possibile e frequente associazione tra malattia celiaca e malattie endocrine autoimmuni, pur riconoscendo che una particolare attenzione va posta all'associazione con diabete mellito tipo I e tireopatie.

Teresa Meucci
Divisione di Medicina Interna, Servizio di Endocrinologia, Ospedale Cristo Re, Roma




La malattia celiaca nei confronti della riproduzione femminile

Gli autori

Sin dall'adolescenza, la malattia celiaca manifesta la sua influenza negativa sulla sfera riproduttiva femminile, il menarca infatti in tali pazienti compare in ritardo, da 18 a 36 mesi, rispetto all'epoca in cui si manifesta nelle bambine non celiache (10 - 13 anni).

I cicli mestruali molto spesso sono irregolari come ritmo di ritorno e durata del flusso; spesso si tratta di cicli anovulatori che rimangono tali anche in seguito, rendendo così sempre più difficile il concepimento nelle giovani donne desiderose di diventare mamme. Le donne celiache non in trattamento sono più esposte al rischio di aborto (circa 9 volte più frequente rispetto alle donne non celiache) o di partorire un neonato sottopeso, e di allattare per un periodo più breve. Iniziata la gravidanza la donna celiaca che segue correttamente la dieta può serenamente portare a termine la gestazione senza sostanziali differenze con la gestante non celiaca.

La gravidanza richiede naturalmente un apporto di calcio modicamente superiore alla norma, per avere un esempio la quantità contenuta in un bicchiere di latte (alimento più ricco di calcio ed in forma altamente disponibile); di conseguenza il rimaneggiamento osseo diviene più importante soprattutto nelle donne in cui la diagnosi di celiachia è stata posta in età adulta, quando il malassorbimento occulto aveva già inficiato i depositi naturali dell'organismo.

In queste donne, se a dieta libera, si osserva una menopausa che insorge precocemente (circa 7 anni), la menopausa precoce ed il ridotto assorbimento di calcio espone maggiormente le pazienti all'osteoporosi. Molte pazienti celiache che appaiono non fertili possono comunque eventualmente concepire: il tempo medio di concepimento a dieta libera è di circa 19 mesi, si riduce invece a 12 mesi se si esegue una dieta corretta. Donne precedentemente classificate sterili possono diventare gravide dopo aver iniziato un corretto regime dietetico. Gli aborti spontanei si verificano più frequentemente nelle donne non in trattamento rispetto a quelle in dieta priva di glutine (12% vs 8%). Spesso gli aborti spontanei ricorrenti possono essere una caratteristica presentazione della malattia.

E' stata osservata una aumentata frequenza di neonati sottopeso o prematuri, in un gruppo di 12 donne studiate da Martinelli e coll. sono stati osservati 3 neonati gravemente prematuri e non vitali (25%) e 5 neonati sottopeso (41%).

In relazione all'allattamento sono interessanti i dati riportati in letteratura da Ciacci e coll., gli autori hanno riscontrato una ridotta durata dell'allattamento (circa 2,5 volte) delle donne celiache a dieta libera rispetto alle madri che eseguivano una dieta priva di glutine.

La dieta priva di glutine è l'unico trattamento utile per la M.C. le donne che aderiscono alla dieta non presentano alcuna differenza rispetto alle non celiache. A confema di quanto detto uno studio caso-controllo effettuato da Smecuol E. e coll. ha concluso che le donne celiache a dieta priva di glutine da lungo tempo avevano una storia ginecologica ed ostetrica completamente paragonabile a quella delle donne non affette.

Sebbene il meccanismo patogenetico non sia stato ancora chiarito, uno stato di malnutrizione generale o la carenza di fattori specifici quali il ferro, lo zinco e l'acido folico sono da considerare una delle cause dell'aborto spontaneo. Alterazioni immunitarie legate alla M.C. e lo stress ossidativo con conseguente aumento di radicali liberi di origine proteica e lipidica sono altri meccanismi che possono contribuire alle alterazioni riproduttive legate alla M.C..

Alcuni uomini con celiachia non trattati lamentano frequentemente una riduzione della potenza sessuale. I problemi legati alla sterilità e al ridotto numero di spermatozoi si risolve con la dieta priva di glutine anche dopo molti anni di oligospermia. In alcuni pazienti si sono rilevati anche bassi livelli circolanti di testosterone, testosterone libero, 5-diidrotestosterone, mentre il livello plasmatici di ormone luteinizzante è spesso elevato. Queste alterazioni ormonali possono, in parte, spiegare il ritardo dello sviluppo puberale e dei caratteri sessuali secondari che si osservano nei pazienti maschi non in trattamento.

Dott. Luigino Franchi
Divisione di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Cristo Re (RM)




Osteomiopatie da glutine

Gli autori   Bibliografia

Introduzione
Nell'ambito delle manifestazioni extraintestinali della malattia celiaca l'apparato osteomuscolare rappresenta una sede di frequente localizzazione. Dolori articolari, prevalentemente a carico del rachide e del bacino, rappresentano una precoce manifestazione di malattia e si ritrovano nella gran parte di malati.

L'osteopatia celiaca è la patologia osteoarticolare più frequente, invalidante e potenzialmente reversibile. Appare necessario pertanto enfatizzare la necessità di diagnosi, adeguata valutazione, nonché di precoce trattamento.

Classica manifestazione extraintestinale della malattia celiaca è l'artrite, la quale può rappresentare la prima manifestazione della malattia celiaca, imponendo una attenta opera di ricerca dei marker di celiachia da parte del reumatologo.

Analogamente è stata rilevata una forte associazione con l'artrite reumatoide, particolarmente nella forma giovanile, in cui il ruolo etiopatogenetico del glutine appare ancora controverso.

Osteopatia
In passato l'osteomalacia e le sue manifestazioni rappresentavano il quadro dominante della osteopatia celiaca. Ad essa caratteristicamente si associavano la tetania ipocalcemica, che attualmente si presenta episodicamente, nonché le manifestazioni secondarie alla miopatia prossimale.
Solo successivamente la possibilità di dosare la 25-OH vitamina D ed il paratormone sierico permetteva l'identificazione dell'iperparatiroidismo secondario come momento etiopatologico fondamentale dell'osteopatia celiaca.

Attualmente la patologia che per impatto sociale domina il campo dell'osteopatia celiaca è l'osteoporosi.
Questa viene definita come riduzione della massa ossea per unità di volume per aumentato turnover in cui i processi di riassorbimento eccedono i processi di apposizione. L'entità dell'osteoporosi viene valutata mediante la misurazione della densità minerale (BMD) che può essere espressa come il numero di deviazioni standard (DS) dalla media per i soggetti adulti di giovani adulti. Un BMD inferiore di 2.5 DS alla media identifica una condizione di osteoporosi. Una riduzione pari ad una DS dalla media della popolazione determina un rischio di frattura patologica aumentato di due volte.

Nei soggetti celiaci adulti la prevalenza dell'osteoporosi è stata valutata nella misura del 47% dei pazienti di sesso femminile e del 50% dei pazienti di sesso maschile sottoposti a dieta priva di glutine.

I meccanismi che concorrono alla genesi dell'osteopatia nel celiaco sono molteplici. Ruolo primario nella patogenesi esplica il malassorbimento del calcio. Questo avviene sia in diretta conseguenza della lesione della mucosa, sia secondariamente alla steatorrea, con meccanismo di chelazione del calcio da parte dei grassi intraluminali. Sin dalle prime fasi dell'enteropatia da glutine, inoltre, si rileva la ridotta espressione delle proteine regolate dalla vitamina D implicate nell'assorbimento attivo del calcio da parte degli enterociti dei villi intestinali. La calbindina D9K, proteina citosolica implicata nel trasporto attivo del calcio, in particolare risulta essere estremamente ridotta nei soggetti con recente diagnosi di celiachia, rimanendo a livelli inferiori alla norma anche durante la fase di remissione clinica.

Il deficit di lattasi secondario contribuisce al malassorbimento del calcio. Il ruolo del deficit di vitamina D appare rispetto a quest'ultimo di secondo piano. In ogni caso è comunemente rilevabile nella malattia celiaca di recente diagnosi, con frequenza stimata attorno al 58%. Si può pertanto concludere che il malassorbimento di calcio determina l'iperparatiroidismo secondario che induce un incremento del turnover osseo con perdita assoluta della massa ossea.

Qualora venga intrapreso un trattamento con glicocorticoidi, questo può peggiorare l'osteoporosi per riduzione e dell'assorbimento intestinale del calcio, e dell'attività osteoblastica.

Dal momento che gli estrogeni costituiscono un importante fattore di induzione dell'azione di sintesi degli osteoblasti, la menopausa rappresenta un momento significativo di aggravamento della perdita di massa ossea nel soggetto celiaco di sesso femminile ed impone una più attenta sorveglianza sull'entità della demineralizzazione, nonché un più precoce ed aggressivo trattamento.

Nei pazienti di sesso maschile stato suggerito un ruolo concausale della resistenza agli androgeni. Dal momento che questa appare legata al deficit di riduzione periferica del testosterone ad diidroepiandrosterone, una terapia sostitutiva del testosterone non risulta avere utilità clinica.

L'osteopatia celiaca di per se determina un incremento del rischio di frattura patologica aggiuntivo rispetto al soggetto non celiaco, tuttora non valutato estensivamente. Tuttavia, secondo quanto rilevato da Mc Farlane, questo risulterebbe aumentato di 3.5 volte rispetto a soggetti che non presentano patologia gastroenterica di pari sesso ed età.
I segmenti ossei interessati precipuamente sono il rachide, il bacino, l'epifisi distale del radio. Deformazioni vertebrali lombari sono evidenti nella maggior parte dei pazienti affetti da osteopatia. Bisogna sottolineare che la maggior parte delle fratture occorrono nel periodo precedente alla diagnosi o nel periodo di non perfetta aderenza alla dieta priva di glutine.

In generale, l'ipovitaminosi D ed l'iperparatiroidismo secondario sono comuni nei celiaci recentemente diagnosticati, meno comunemente in coloro che rispondono significativamente alla dieta priva di glutine. I pazienti che hanno ricevuto una diagnosi recente mostrano un elevato turnover osseo, con incremento degli indici sia di formazione, che di riassorbimento.

Nei pazienti con malattia refrattaria è presente un bilancio osseo negativo con elevati indici di riassorbimento. La valutazione della densità ossea dovrebbe essere effettuata in tutti i pazienti affetti da malattia celiaca al momento della diagnosi, dal momento che il malassorbimento può precederla di molti anni. In ogni caso all'insorgere della menopausa per le donne ed all'età di 55 anni per gli uomini, poiché a partire da questo momento la perdita di massa ossea è più rapida.

Recenti studi hanno dimostrato la sostanziale reversibilità dell'osteopatia in pazienti sottoposti a dieta prima di glutine, sebbene la durata di malattia ed il raggiungimento del picco di massa ossea della terza decade incida notevolmente sulla possibilità di correggere il deficit di massa ossea.

La stretta osservanza della dieta priva di glutine è il principale presidio terapeutico, nonché la principale strategia preventiva dell'osteopatia.

E' stato dimostrato che l'introduzione della dieta priva di glutine e la somministrazione di calcio alla dose di 1200-1500 mg al giorno può determinare il recupero della massa ossea, nel paziente che non abbia raggiunto il picco di massa ossea della terza decade di età.

Al momento della diagnosi dovrebbe essere effettuato il dosaggio del paratormone sierico. Se il paratormone risulta elevato è indicato un supplemento vitamina D per via parenterale (400-800 ui die) e calcio elementare. La terapia deve essere protratta fino al raggiungimento del valore di soglia di 70/100 nmol/L per il dosaggio della 25 OH vitamina D e della normalizzazione del dosaggio del paratormone.

Nella donna in menopausa la terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere instaurata, fatte salve le controindicazioni generali.

Tabella 1: Strategie di prevenzione e trattamento dell'osteoporosi nella malattia celiaca.
LINEE GUIDA PER L'OSTEOPOROSI NELLA MALATTIA CELIACA


CONSIGLI GENERALI
  • Aderenza toltale alla dieta priva di glutine
  • Adeguato apporto di calcio quotidiano; se necessario assicurare apporto di 1500 mg di calcio per os
  • Esercizio fisico
  • Abolizione del fumo
  • Ricercare e trattare la ipovitaminosi D
  • Misurare la BMD alla diagnosi.
MENOPAUSA
  • Misurare la BMD all'insorgenza della menopausa
  • Se è presente osteoporosi:
    • Terapia ormonale sostitutiva
    • Difosfonati per os
    • Calcitonina
UOMINI > 55 ANNI
  • Misurare la BMD
  • Se è presente osteoporosi:
    • Difosfonati
    • Calcitonina
IN TUTTI PAZIENTI CON FRATTURA PATOLOGICA
  • Misurare la BMD
  • Se è presente osteoporosi:
    • Difosfonati o
    • Calcitonina
    • Terapia ormonale sostitutiva laddove necessario
DURATA DEL TRATTAMENTO
  • Misurare la BMD se si instaura trattamento con difosfonati o calcitonina
    • Se la BMD scende > del 4% all'anno per 2 anni consecutivi: modificare farmaco
    • Se non si verifica riduzione della BMD: continuare la terapia a lungo termine per almeno 3 anni
    • Riprendere il trattamento se dopo sospensione la BDM scende > del 4% all'anno.
    • Nelle pazienti in terapia ormonale sostitutiva: controllare la BMD ogni 10 anni e continuare la terapia se l'osteoporosi persiste.
La tabella 1 riassume quanto indicato dalle linee guida della British Society of Gastroenterology.

Artrite celiaca
Sin dagli anni trenta è nota l'associazione tra patologia gastrointestinale e manifestazioni articolari. Benché relativamente rara, l'artrite è stata ormai pienamente riconosciuta come manifestazione clinica extra-intestinale della malattia celiaca. Frequentemente essa rappresenta la prima ed unica manifestazione della malattia celiaca, spesso precedendo di numerosi anni ulteriori manifestazioni della malattia.
L'artrite è stata osservata come unico sintomo di malattia celiaca, risoltasi con l'adozione della dieta senza glutine.

In uno studio su 200 pazienti consecutivi Lubrano et al hanno rilevato artrite nel 26% dei soggetti affetti, con prevalenza variabile dal 41% in pazienti a dieta normale rispetto al 21.6% dei pazienti a dieta priva di glutine. Per inverso è stata documentata l'associazione tra artrite cronica giovanile e malattia celiaca.

Analizzando una popolazione pediatrica affetta da artrite cronica giovanile Lepore et al hanno riscontrato un incremento della prevalenza di malattia celiaca, con una prevalenza stimata dello 0.4 - 2%.

Il coinvolgimento articolare si manifesta come una artrite acuta non erosiva non deformante, che coinvolge sia le articolazioni assiali, che le periferiche, con negatività per il fattore reumatoide. Le articolazioni coinvolte più frequentemente sono le intervertebrali del rachide lombare, le articolazioni sacroiliache, le coxo- femorali e l'articolazione del ginocchio.

Circa la patogenesi rimangono ancora molti dubbi. E' stata più volte sottolineata la prevalenza dell'aplotipo HLA B8\DR3. Malgrado quanto ipotizzato precedentemente, non sono stati rilevati immunocomplessi circolanti in corso di artrite celiaca. In genere non si evidenziano alterazioni radiologiche specifiche.

Alcuni autori hanno segnalato che la valutazione precoce con scintigrafia al Tc99MDP sembrerebbe evidenziare che la sacroileite sarebbe più frequente di quanto rilevato con l'esame clinico e strumentale convenzionale, talora completamente asintomatica.

L'artrite si risolve prontamente con la dieta priva di glutine laddove la terapia sintomatica risulta normalmente inefficace.

Artrite Reumatoide
L'associazione tra artrite reumatoide e malattia celiaca è ben documentata. Caratteristicamente può manifestarsi in assenza di sintomi gatroenterici evidenti. Alcuni studi hanno dimostrato un incremento della permeabilità intestinale in pazienti con artrite reumatoide non affetti da celiachia.

Come per altre patologie che coinvolgono la mucosa del tenue, nella malattia celiaca è stata dimostrata un'abnorme permeabilità della mucosa intestinale, che si riscontra anche nei parenti di primo grado non affetti da malattia celiaca. Lo strato superficiale del tratto digestivo rappresenta la più ampia interfaccia tra l'organismo e l'ambiente. Le cellule di rivestimento dell'epitelio intestinale sono implicate nei vari meccanismi di immunità sia umorale, che cellulomediata. L'aumento della permeabilità intestinale pertanto permetterebbe l'assorbimento di macromolecole in conseguenza dell'incremento di porosità delle tight junction, determinando un maggior assorbimento di antigeni alimentari e tossine, determinando una maggiore suscettibilità alle allergie alimentari ed alle patologie autoimmuni. Anticorpi generati contro antigeni intestinali cross reagendo con tessuti immunologicamente simili possono determinare l'insorgenza di patologie autoimmuni.

Elevati titoli di fattore reumatoide (FR) (Ig A ed Ig M) sono stati rilevati nei pazienti affetti da malattia celiaca sia prima che dopo la manifestazioni sintomi di artrite.

La presenza di IgA - FR nel fluido digiunale e la sua non determinabilità in caso di deficit di IgA suggeriscono la sede di produzione dell'RF.

Alcuni autori inoltre hanno ipotizzato il ruolo concausale di antigeni del Proteus in pazienti celiaci affetti da artrite reumatoide.

E' stata talora descritta l'associazione tra malattia celiaca e sindrome di Sjogren con manifestazioni flogistiche a carico delle articolazioni. L'esiguità della casistica non permette tuttavia di trarre conclusioni circa il nesso di causalità intercorrente tra le due patologie.

Miositi
E' noto che la malattia celiaca viene associata a miosite e neuromiopatie a generi autoimmune, benché manchino dati precisi circa la prevalenza e l'etiopatogenesi. Tuttavia sin dagli anni 70 sono stati segnalati casi di neuromiopatia a carattere infiammatorio ad andamento cronico nei pazienti affetti da malattia celiaca, non sensibile al trattamento steroideo.

Conclusioni
La forte associazione tra malattia celiaca e manifestazioni osteoarticolari impone un'efficace azione di screening ed un attenta sorveglianza nei confronti della prima. In particolare la precocità dei sintomi osteoarticolari, spesso insorti in pazienti di relativa giovane età ed in assenza di sintomi di gastrointestinali debbono indurre l'osservatore a sospettare la malattia celiaca dal momento che la terapia e soprattutto l'auspicabile prevenzione di queste complicanze si attua principalmente con l'adozione della dieta priva di glutine.

Elisabetta Baldo
Divisione di Medicina Interna Ospedale Cristo Re, Roma




Malattia celiaca e cute

Gli autori   Bibliografia

L'osservazione di patologie cutanee in corso di malattie infiammatorie intestinali è un'eventualità di frequente riscontro nella pratica clinica. In particolare la malattia celiaca è stata descritta in associazione con diversi quadri dermatologici quali dermatite erpetiforme, alopecia areata, prurigo nodulare, eritema elevatum diutinum, cutis laxa, vitiligine, psoriasi, seppure con frequenza variabile.

Tuttavia soltanto per la dermatite erpetiforme e l'alopecia areata è stata documentata una reale associazione in studi su grandi serie di pazienti mentre in tutti gli altri casi la sporadica coincidenza delle due patologie deve essere considerata occasionale.

L'associazione più frequente è senza dubbio con la DERMATITE ERPETIFORME considerata da alcuni autori come una specifica manifestazione cutanea della malattia celiaca. Questa è una dermatosi bollosa cronico-recidivante intensamente pruriginosa. L'età di insorgenza è di 25-35 anni sebbene possa raramente riscontrarsi anche nei bambini; è più frequente nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 2:1. L'esordio può essere acuto o graduale e il prurito è solitamente il sintomo predominante. E' caratteristico che la totalità dei pazienti affetti da dermatite erpetiforme presenta un'enteropatia da sensibilità al glutine in genere asintomatica e che una dieta priva di glutine porta ad un miglioramento delle manifestazioni dermatologiche. L'interessamento intestinale in questi pazienti può essere di gravità variabile con uno spettro di lesioni oscillante da quadri franchi con appiattimento della mucosa e atrofia dei villi a forme latenti con normale architettura dei villi e aumento del numero dei linfociti T g-d +

Clinicamente è caratterizzata da lesioni eritemato-papulo-vescicolose tipicamente disposte in grappoli che interessano preferenzialmente le superfici estensorie degli arti, i glutei, ma anche i cavi ascellari, le spalle il tronco, il volto e il cuoio capelluto. Raramente possono formarsi anche bolle di 1-2 cm di diametro, possono osservarsi papule senza bolle o lesioni eczematose lichenificate. Nelle sedi di pregresse lesioni è possibile osservare esiti pigmentari in circa la metà dei pazienti. Le lesioni possono interessare la mucosa orale e la laringe.

Istologicamente si osserva un infiltrato di eosinofili e neutrofili accumulato sulle papille dermiche a formare microascessi. Il collagene appare degradato con formazione di vescicole subepidermiche. Le vescicole multiloculari possono fondersi con formazione di bolle. Ultrastrutturalmente il piano di clivaggio della bolla è subepidermico a livello della lamina basale.

L'immunofluorescenza diretta mostra depositi granulari di IgA in corrispondenza delle papille dermiche della cute sana perilesionale e questo è considerato un criterio diagnostico fondamentale. Le IgA sono quasi esclusivamente di tipo IgA1 e possono essere monometriche e polimeriche con presenza della catena J e della componente secretoria.

In studi ultrastrutturali volti ad individuare l'esatto sito di legame di queste immunoglobuline nella cute era sembrato inizialmente che le IgA fossero prevalentemente associate con le bande di microfibrille e con le fibrille di ancoraggio del derma papillare. Studi più recenti, invece, hanno mostrato che questi depositi sarebbero correlati con una componente non fibrillare della cute e di altri tessuti connettivi. L'immunofluorescenza indiretta su esofago di scimmia o cordone ombelicale o l'ELISA hanno evidenziato nel siero dei pazienti diversi anticorpi circolanti quali anticorpi anti reticulina, anti gliadina, anti endomisio, anti microsomi tiroidei, anti nucleo. In particolare gli anticorpi anti endomisio il cui antigene target è la transglutaminasi tessutale sono specifici per la malattia celiaca e la loro presenza appare correlata alla severità della patologia intestinale, inoltre il loro titolo varia in relazione alla risposta clinica alla dieta priva di glutine.

L'origine delle IgA e il loro esatto ruolo nella patogenesi della malattia sono ancora in parte oscuri. Inizialmente è stato suggerito che queste immunoglobuline originassero nell'intestino esposto al glutine e successivamente si depositassero nella cute cross reagendo con la reticulina dermica. Successivamente molti studi hanno dimostrato che nella dermatite erpetiforme le IgA sono prevalentemente IgA1 e non IgA2 mostrando che la provenienza di questi anticorpi potrebbe non essere intestinale. E' stato, inoltre, ipotizzato che nella cute dei pazienti sia presente un determinante antigenico, neoantigene, che possa giustificare questo legame selettivo delle IgA nella dermatite erpetiforme e non nella malattia celiaca. Tuttavia al momento non sono disponibili evidenze scientifiche a suffragio di questa teoria.

Studi di immunogenetica hanno dimostrato che la malattia celiaca e la dermatite erpetiforme hanno lo stesso substrato genetico. Infatti entrambe risultano associate prevalentemente con HLA-B8 tra gli antigeni di classe I e DR3 e DQ2 A1*0501 B1*02 tra gli antigeni di classe II del sistema HLA. Numerosi studi hanno dimostrato che nell'ambito della stessa famiglia si possono riscontrare più membri affetti dall'una o dall'altra patologia a dimostrazione ulteriore dello stretto legame esistente tra malattia celiaca e dermatite erpetiforme. Infine, sono stati descritti gemelli monozigoti affetti entrambi da malattia celiaca di cui soltanto uno aveva sviluppato la dermatite erpetiforme. Questo dato dimostra che lo sviluppo della patologia cutanea non richiede il coinvolgimento di ulteriori geni ma che probabilmente altri fattori ambientali sono necessari per indurre la malattia in soggetti geneticamente predisposti.

Un'altra patologia dermatologica associata in maniera significativa con la malattia celiaca è ALOPECIA AREATA. Recentemente diversi autori hanno studiato questa associazione ed in particolare Corazza et al. e Volta et al. l'hanno verificata in ampi gruppi di pazienti affetti da malattia celiaca, mentre altri pazienti sono stati segnalati come casi sporadici. Questa malattia è caratterizzata clinicamente da perdita dei capelli che può essere parziale, alopecia in chiazze, totale, o addirittura universale con la scomparsa di tutti i peli corporei. E' reversibile, non cicatriziale e mostra un andamento cronico-recidivante.

Istologicamente è caratterizzata da un infiltrato linfocitario perifollicolare. L'esatta eziopatogenesi non è ancora completamente nota, ma l'osservazione dell'associazione di questa patologia con diverse malattie autoimmuni supporta l'ipotesi che l'alterazione dei normali meccanismi immunitari sia la causa responsabile della alopecia areata.

L'associazione di celiachia e alopecia potrebbe essere attribuita a una alterazione della risposta immune T-mediata geneticamente determinata che predisporrebbe alle malattie autoimmuni. Infatti in entrambe le malattie studi di immunogenetica hanno dimostrato la aumentata frequenza di alcuni alleli HLA quali HLA-B8 e HLA-DR3 già associati con altre patologie autoimmuni (B8 nella miastenia gravis e nel lupus eritematoso sistemico e DR3 nella tiroidine di Hashimoto e nel diabete di tipo I).

Un'altra possibilità è che l'esposizione di un determinato organo ad un antigene induca una attivazione del sistema immune capace di provocare alterazioni in organi distanti per cross reattività con antigeni locali. In questo caso una volta eliminato l'antigene incriminato si dovrebbe assistere anche alla scomparsa della patologia autoimmune secondaria. Tuttavia, a differenza di quanto si verifica nella dermatite erpetiforme, o in altre malattie autoimmuni associate con la malattia celiaca, non sempre l'eliminazione del glutine dalla dieta si accompagna ad un miglioramento della patologia dermatologica.

Cristina Guerriero, Clara De Simone, Barbara Fossati
Istituto di Clinica Dermatologica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma




Alterazioni dentarie nella malattia celiaca

Gli autori   Bibliografia

Tra le alterazioni dello sviluppo dentale l'ipoplasia dello smalto è il segno perenne di un momento di alterata mineralizzazione dello smalto. Il fenomeno ipoplasico può manifestarsi, a seconda della gravità, da un semplice mutamento del colore verso il bianco gessoso o verso il grigio e il bruno, a zone di perdita di sostanze, fino ai gravi casi di assenza completa dello smalto. Secondo alcuni autori il danno sarebbe legato ad una ridotta mineralizzazione della gemma dentaria legata al malassorbimento di calcio, fosfato e vitamina D (permanenti da 0 a 3 anni) anche se non sono presenti nei pazienti affetti da rachitismo.

Secondo altri autori si tratta di una alterazione a patogenesi immuno-genetica in quanto è presente anche in alcune malattie autoimmuni quali la sindrome poliendocrina. Il glutine, correlato a molecole di classe II del sistema maggiore di istocompatibilità, innescherebbe un movimento immunitario a mediazione linfocitaria rivolto contro l'organo dello smalto. Dovrebbe perciò esserci uno specifico back-ground autoimmunitario alla base dei difetti dello smalto legati alla M.C.. Questo sarebbe confermato dal riscontro di una stretta associazione tra le alterazioni dentarie e l'allele HLA-DR3, che è in stretta correlazione di "linkage disequilibrium" con il locus DQ (particolarmente DQW2) che è il principale locus antigenico del morbo celiaco.

Una protezione dai danni allo smalto dovrebbe essere legata al fenotipo DR5-DR6, Questo spiegherebbe perché non tutti i celiaci sono affetti da ipoplasia dello smalto. In definitiva mentre la malattia celiaca è correlata all'antigene DQ, le lesioni dello smalto nei celiaci sono correlate all'antigene DR.

Altri Autori suggeriscono la possibilità che i due meccanismi patogenetici (malassorbimento-ipocalcemia e danno ameloblastico su base genetica ed autoimmuni) rappresentino due vie che si intersecano nel determinare il danno dello smalto.

Attualmente comunque non sembra che la carenza di vitamina D e l'eccesso di incorporazione di floruri siano responsabili dell'ipoplasia dello smalto nei soggetti affetti da M.C.

Questa patologia è molto comune nei pazienti con malattia celiaca, le lesioni sono solitamente bilaterali e simmetriche, colpiscono principalmente gli incisivi ed i molari. La prevalenza di tale difetto nei celiaci varia dal 24% al 76%.

In uno studio condotto da Martelossi e coll. nel 1996 su 8724 bambini ne furono osservati 52 con ipoplasia dello smalto. In circa il 20% di questi fu diagnosticata la M.C..

Secondo alcuni autori l'osservazione clinica del danno dello smalto potrebbe essere utilizzata anche nello screening di massa per selezionare i soggetti da sottoporre allo screenig di laboratorio al fine di effettuare diagnosi più precoci.

Classificazione sistematica e cronologica dei difetti dello smalto
  • Iº Difetto nel colore dello smalto
    Opacità dello smalto singole o multiple, di colore crema, giallo, marrone, a margini ben definiti oppure diffusi; una parte o tutta della superficie dello smalto può mancare di trasparenza.

  • IIº Difetto: sottili difetti strutturali
    Superficie dello smalto scabra, con buchetti orizzontali o fossette poco profonde; si può trovare un'opacità di tipo chiaro o una discolorazione; una parte o tutta la superficie dello smalto può mancare di trasparenza.

  • IIIº Difetto: evidenti difetti strutturali
    Tutta la superficie dello smalto o una parte si presenta scabrosa, con profondi infossamenti orizzontali a larghezza variabile, o presenta larghe fossette verticali; si possono anche trovare anche trovare larghe opacità o colori diversi o una forte discolorazione

  • IVº Difetto: severi difetti strutturali
    La forma dei denti è mutata:le punte delle cuspidi sono appuntite e/o i margini incisali sono irregolarmente scabrosi e sottili; la sottigliezza dello smalto ed i margini delle lesioni sono ben definiti; la lesione può essere fortemente discolorata.

Giovanni Brandimarte
Divisione di Medicina Interna, Servizio di endoscopia digestiva, Ospedale Cristo Re, Roma

Antonio Tursi
Divisione di Medicina Interna, Ospedale L.Bonomo, Andria

Aboulkair Giovanna
Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi di Roma - La Sapienza




 


copyright © 2002 - 2014 QBGROUP spa