Gli autori

Bibliografia

Il morbo celiaco è una malattia caratterizzata sul piano clinico da segni e sintomi di malassorbimento e sul piano istologico da atrofia della mucosa intestinale ed infiltrati di linfociti e plasmacellule; un possibile ruolo patogenetico sembra essere svolto da meccanismi immunologici, in quanto si riscontra:

1. una stretta associazione ad antigeni del Sistema Maggiore di Istocompatibilità D3, D5 e D7 a cui segue una predisposizione genetica del 95%;

2. tipiche alterazioni dell'epitelio intestinale e frequente riscontro di una positività per anticorpi antigliadina (AGA) e/o antiendomisio (AEA);

3. la concomitanza di malattie autoimmuni come Diabete Mellito tipo II e Tiroiditi. Le manifestazioni cliniche tipicamente proteiformi rendono la diagnosi assai difficoltosa e spesso definita dopo anni di malattia. Il coinvolgimento del sistema nervoso rappresenta una tappa pressoché obbligata nel percorso della malattia. Sono state descritte manifestazioni cliniche e segni neurologici coinvolgenti sia il sistema nervoso periferico che centrale con una temporalità spesso indipendente dalla durata di malattia e dal suo grado di coinvolgimento di altri apparati. Lo spettro delle manifestazioni neurologiche include: epilessia, leucoencefalite multifocale progressiva, atassia cerebellare, dissinergia cerebellare mioclonica, mielopatie, polineuropatie, mononeuropatie multiple, miopatie e disautonomia.

Epilessia:
è stata descritta la prima volta nel 1978 e secondariamente inquadrata come un'unità sindromica se associata a calcificazioni intracraniche. Nei casi descritti si tratta di crisi a semeiologia focale con manifestazioni cliniche localizzate a livello occipitale, farmacoresistenti. Le immagini radiologiche documentano in questi casi la presenza di calcificazioni occipitali. Gobbi et al nel 92 descrissero una popolazione di 43 pazienti, 31 con calcificazioni occipitali ed epilessia che furono sottoposti allo studio diagnostico per malassorbimento (gruppo A) e 12 con morbo celiaco ed epilessia che furono sottoposti a TAC cerebrale (gruppo B); 24 pz del gruppo A risultarono affetti da morbo celiaco, e in 5 pz del gruppo B furono riscontrate calcificazioni cerebrali. Al termine dello studio furono individuati 29 pazienti con l'associazione: morbo celiaco, epilessia e calcificazioni cerebrali. In tutti i casi l'epilessia era esordita prima che fosse diagnosticata la malattia celiaca, inoltre la semeiologia delle crisi era prevalentemente focale con localizzazione occipitale; nelle crisi refrattarie alla terapia le calcificazioni risultavano sempre bilaterali ed in sede parieto-occipitale.

Studi successivi documentano che una dieta priva di glutine contribuisce alla completa remissione delle crisi anche dopo sospensione della terapia antiepilettica. L'ipotesi etiopatogenetica più accreditata è di una carenza di folati probabilmente determinata dal malassorbimento; tuttavia non è chiara la spiegazione della scarsità di soggetti con calcificazioni nonostante l'elevata presenza di deficit di folati nella popolazione di affetti da m. celiaca, né il perché della localizzazione occipitale delle calcificazioni. Sebbene queste forme si manifestano durante le prime decadi di vita e precedono la diagnosi di m. celiaca, sono stati descritti casi ad esordio tardivo; si tratta di due soggetti con esordio di malattia neurologica a 40 e 53 anni: il primo con monoparesi brachiali ricorrenti, il secondo con mioclono progressivo, atassia, e crisi tonico cloniche generalizzate; in entrambi furono riscontrate calcificazioni occipitali e morbo celiaco.

Atrofia cerebellare dentato rubrica con polimioclonie (dissinergia cerebellare mioclonica):
Descritta originariamente da Rumsay Hunt, colpisce entrambe i sessi, è caratterizzata da una progressiva atassia, mioclonie spontanee favorite dal movimento volontario, con relativo risparmio delle facoltà cognitive, sporadicamente sono presenti crisi epilettiche. Di etiologia multifattoriale, recentemente sono state descritte forme legate a malattie mitocondriali (MERFF).

Sono stati descritti circa 16 casi di dissinergia cerebellare associata a MC con associazione di atassia e mioclonie. Nel 50% dei casi la malattia ha preceduto la diagnosi di MC.

Marsden et al. descrivono due pazienti in cui fu osservata l'associazione delle due malattie su 14 affetti da dissinergia mioclonica. Entrambi avevano un basso livello di Vitamina E e folati, tuttavia la somministrazione delle due vitamine associata ad una dieta priva di glutine non modificò il quadro neurologico. Anche negli altri casi descritti in letteratura non si verificò alcuna modificazione della sintomatologia neurologica anche se la malattia celiaca era in completa remissione sintomatologica intestinale.

Sindromi cerebellari ed atassiche:
Disturbi cerebellari ed atassie di tipo cordonale, isolati o in associazione, sono stati descritti in corso di MC. Finelli nel 1980 descrisse un soggetto di sesso maschile di 57 anni con una sintomatologia ingravescente caratterizzata da atassia, mioclono palatale, disartria in associazione a MC. Nel 1991 è stato descritto un caso di sindrome cerebellare in donna adulta, affetta da MC, che non rispose a dieta priva di glutine ma ad alte dosi di vitamina E.

Nel 1998 sono stati descritti 28 pazienti con caratteristiche peculiari per cui fu proposto il termine "atassia da glutine". Tutti manifestavano atassia dell'andatura e degli arti; la gravità dell'atassia era correlata alla durata di malattia. Erano inoltre presenti in 19 soggetti segni di coinvolgimento neuropatico documentabile elettrofisiologicamente. Non fu riscontrato tremore né altri segni extrapiramidali; lo studio con Risonanza Magnetica evidenziò un quadro di atrofia cerebellare in 6 pazienti. Lo studio necroscopico effettuato in due pazienti dimostrò un'infiltrazione linfocitica del cervelletto, un danno a livello dei cordoni posteriori del midollo ed un'infiltrazione linfocitica asimmetrica dei nervi periferici; per tali reperti si ipotizzò che l'atassia da glutine, apparentemente idiopatica, in realtà è causata da un meccanismo immunomediato a carico del cervelletto e dei cordoni posteriori.

Hadjivassiliou et all descrissero il caso di un paziente di 18 anni con associazione di sclerosi combinata, epilessia, calcificazioni, fu riscontrato un basso livello di B12 e folati, l'associazione di dieta con alte dosi di B12 e folati migliorò l'obiettività clinica e strumentale.

Un paziente con morbo celiaco con manifestazioni cliniche di danno cerebellare e del tronco ad andamento progressivo remittente fu sottoposto ad indagine morfologica e liquorale nel sospetto di malattia demielinizzante e furono dimostrate aree multiple di lesione in T2 con enhancing positivo anche in sede cerebellare, dove era presente una significativa atrofia per cui fu posto il sospetto di un processo di tipo infiammatorio correlato alla MC

Neuropatie periferiche:
La polineuropatia viene considerata come una complicanza naturale della MC in quanto malattia da malassorbimento come causa di una sofferenza del nervo periferico di tipo carenziale (B12, folati, Vit E), ma alla luce dei dati relativi ai reperti autoptici di soggetti celiaci descritti precedentemente e clinici del caso, l'aspetto etio-patogenetico delle neuropatie va rivalutato.

Intanto bisogna osservare che vengono descritte neuropatie, assonali, demielinizzanti, motorie e sensitive pure, il che fa presupporre che coesistono cause multifattoriali che possono prevalere in uno o l'altro, e per tale motivo tale complicanza neurologica potrebbe essere espressione di un'interazione a più stadi tra un processo infiammatorio immunomediato e quello carenziale. Nel 76 Bernier ha descritto 2 casi di pazienti di sesso femminile con una polineuropata sensoriale atassica; furono esclusi deficit vitaminici. Studi bioptici documentarono lesioni infiammatorie su nervo e muscolo a distribuzione segmentale, indicative di un processo microvasculitico. In altri casi descritti si trattava di forme prevalentemente carenziali e disautonomiche.

E' in corso un protocollo di studio prospettico nel nostro gruppo per valutare le complicazioni neurologiche e cardiovascolari disautonomiche in pazienti affetti da MC.

Cesare Iani
Clinica Neurologica II, Universitą Tor Vergata, Roma

Gli autori

Bibliografia

Gli screening di massa per la diagnosi di MC hanno radicalmente stravolto il concetto che si aveva di questa malattia (Mazzetti di Pietralata M.). Nel corso degli anni si sono accumulati i case reports e gli studi clinici su una possible relazione tra Malattia Celiaca (MC) e varie condizioni patologiche tra le quali la dermatite herpetiforme, la sindrome di Turner, l'epilessia, la malattia di Sijogren, la tiroidite autoimmune ed infine anche la malattia mentale.La presente rassegna su questo tema trae lo spunto dagli atti di una importante congresso internazionale svoltosi nella Repubblica di S.Marino nel 1997 su epilessia e disturbi neurologi nella MC. Il Congresso ha dedicato una sessione ai disturbi psichiatrici.

LA DEPRESSIONE
Nel lontano 1932 THAYSEN aveva notato una caratteristica astenia persistente in soggetti affetti da disturbi intestinali. Più tardi nel 1950 DICKE notò che questo stesso tipo di pazienti subiva un miglioramento del tono generale e dell'umore in particolare se posti a dieta senza glutine (GFD). Nel 1956 DAYNES osservò che i bambini celiaci (MC) sottoposti a GFD non erano più irritabili, negativisti e dispettosi, mentre gli adulti celiaci andavano incontro ad una sindrome caratterizzata da cefalea, insonnia e depressione, se non sottoposti a GFD.

Tra il '59 e il '66 numerose osservazioni aneddotiche riguardano l'eccessivo nervosismo, l'instabilità, depressione e schizofrenia (PAULEY; DOHAN). Nasce così l'ipotesi di un rapporto tra MC e schizofrenia. Il primo studioso serio su questo argomento è di Goldberg (1970) che in 46 adulti MC ha notato un'alta incidenza di tratti depressivi senza rapporto con i sintomi intestinali e lo stato nutrizionale (folati). Notò inoltre storie familiari di disturbi psichiatrici più frequenti rispetto ai controlli, e formulò un'ipotesi genetica che spiegasse questo fenomeno, ma non riscontro alcuno schizofrenico tra i suoi pazienti.

Nel 1992 VAITL & STOUTHAMER-GEISEL hanno studiato per corrispondenza 182 MC dell'associazione tedesca della MC ( età media 45 anni) e poterono registrare che la sintomatologia precedente la formulazione della diagnosi di MC fu attribuita all'area psicologica tanto che il 32% di questi pazienti fu avviato ad una psicoterapia e il 14% ad una terapia psicofarmacologica.

Conclusero che i celicaci mostrano un distinto "stato psicovegetativo" di esaurimento con l'aspetto di un quadro depressivo. Notarono inoltre che i soggetti MC diagnosticati tardivamente o non osservanti la GFD erano a rischio di malattia mentale o di problemi psicologici.

HALLERT & DEREFELDT nel 1982 hanno studiato 12 pazienti (età media 47 anni) impiegando MMPI. Il risultato fu un'alta incidenza di scala 2 (depressione), un tono depresso dell'umore distinto da quello di colitici che mostravano più alta incidenza di scores 1 e 3. In questi soggetti MC una ricerca più approfondita con le sottoscale di HARRIS mostrò degli scores indicativi di una depressione soggettiva e di un ritardo psicomotorio. Nessuno schizofrenico emerse da questo studio. Ulteriori prove sulla depressione hanno permesso di riscontrare bassi livelli di dopamina, serotonina e norepinefrina nel liquor.

DEMENZA
HALLERT & ASTROM (1983) hanno studiato 19 MC adulti con lunga storia clinica senza riscontrare segni consistenti di impegno cognitivo ritenendo che il ridotto metabolismo delle monoamine cerebrali da essi riscontrato è associabile più facilmente ad altri meccanismi piuttosto che a fattori degenerativi cerebrali nei soggetti MC.

Anche questi Autori hanno posto in risalto la complessità dell'associazione tra problemi mentali e complicanze intestinali nei soggetti affetti da MC. I ben noti disturbi di rapporto madre-bambino e l'ansia dovuta al ritardo di crescita potevano giustificare un clima di successivo malessere, vulnerabilità e senso di inferiorità nell'età adulta.

WURTMAN (1979) ha osservato che il controllo dietetico (GFD) sulla produzione di monoamine nel cervello agisce anche sulle condizioni psichiche.

HALLERT & SEDVALL (1983) hanno posto all'attenzione il fatto che la sintesi delle monoamine nel cervello è regolato da meccanismi, due dei quali sono ritenuti essere importanti in certe condizioni di influenza ambientale: l'integrazione alimentare di sostanze come triptofano e tirosina e lo stato funzionale dei coenzimi. La scarsa disponibilità cerebrale di triptofano e il suo ruolo nel regolare la produzione di serotonina sono dovuti a varie ragioni secondo WURTMAN.

Tuttavia ALLERT nell '82 mise in evidenza la normalità del passaggio nel cervello di precursori monoaminici nei soggetti MC.

Il 5% di 44 giovani celiaci controllati da Nowowiejska presentava un evidente ritardo mentale da attribuire a interruzione della GFD, frequenti errori dietetici e scarsa collaborazione da parte dei genitori.

L'esperienza clinica ha dato valore all'impiego della vitamina B6 nella MC per la sua efficacia nella regolazione della sintesi delle monoamine.

AUTISMO
Nel 1961 viene fatta l'osservazione del miglioramento della sintomatologia dell'autismo dopo GFD e il successivo peggioramento a dieta libera.

Da allora la letteratura si è arricchita di molti case-reports (RIMLAND, REICHELT, SHATTOCK, BRAFFET). La difficoltà dello studio fu rappresentata dalla gastroscopia.

"Battaglie reali" vengono definite le difficoltà incontrate per eseguire una gastroscopia in un bambino autistico. Comunque i pochi esami istologici risultarono normali e gli anticorpi assenti anche in presenza di steatorrea vera.

Questa difficoltà potrebbe essere superata oggi dalla sensibilità e specificità degli anticorpi capaci di far diagnosi e di correlare questi risultati con le caratteristiche individuali del sistema HLA e così ricorrere alla gastroscopia solo eccezionalmente ed in sedazione opportuna.Lanzi et al. non hanno trovato differenze significative tra soggetti autistici e controlli nelle concentrazioni plasmatiche di dopamina, norepinefrina ed epinefrina. Non c'è quindi evidenza di un impegno del sistema noradrenergico e adrenergico.

RUOLO DEI PEPTIDI SUL SNC
DOAN nel 1980 aveva proposto una correlazione tra glutine, caseina e schizofrenia. Si sosteneva che nelle culture alimentari dove non venisse impiegato il glutine la schizofrenia è assente! Non credo che questa tesi sia ancora sostenibile e sarebbe molto arduo documentarla.

Due studiosi, REICHELT WH e KL, hanno trovato nelle urine di pazienti schizofranici grandi quantità di peptidi capaci di essere bioattivi sulla schizofrenia. La pepetiduria ha stretta correlazione con l'iperpeptidemia.

LINDSTROM (1986) ha trovato un incremento di peptidi capaci di legarsi con i recettori oppioidi. L'Iperpeptiduria è stata riscontrata anche nei soggetti autistici. Qual è il significato di queste ricerche? Il siero degli schizofrenici inibisce i movimenti chemiotattici dei linfociti, un'inibizione esercitata dalla gliadina che contiene le sequenze della gliadin-morfina capace di occupare i recettori degli oppioidi. Nei maschi schizofrenici aumentano in modo significativo gli anticorpi IgA contro la gliadina, la beta-lactoglobulina e la caseina.

Stesso fenomeno si riscontra negli autistici. Le osservazioni più importanti suggeriscono che:

1. negli schizofrenici c'è un alto livello di peptiduria e di iperpeptidemia
2. ma c'è anche una grande variabilità della morfologia dei picchi di peptici

A giustificazione di questa variabilità gli esperti sostengono che schizofrenia e autismo sono sindromi causate da differenti comportamenti enzimatici che in pazienti diversi danno luogo a catene di peptidi di differente lunghezza ma con la stessa bioattività.

Un aumentato assorbimento di esorfine, quale può verificarsi nella MC, potrebbe essere causato da un deficit dell'enzima peptidasi. La conseguenza dell'incremento degli oppioidi cerebrali determina un'inibizione nella maturazione del sistema nervoso centrale. Tutto ciò è stato verificato nei soggetti schizofrenici e autistici.

Altre esperienze cliniche
Uno studio condotto da MARSON, MICHETTI e VOLTERRA (1997) ha escluso la presenza di pazienti schizofrenici in una casistica costituita da 65 maschi e 36 femmine.

Anche DE PASCALE e BONAMICO, in una popolazione di 81 soggetti con MC, non hanno trovato disturbi psichiatrici ma qualche problema psicologico negli adolescenti; tale disturbo è stato correlato con i problemi del rapporto con i genitori piuttosto che con la MC.

Un'esperienza condotta dai colleghi che afferiscono alla Cattedra di Neurologia alla Sapienza, e in particolare al Dott. BERSANI e al gruppo di studio del Sant'Eugenio, in particolare i Dottori SANDRI e GIORGETTI si riferisce ad una indagine su 56 schizofrenici e 32 pazienti affetti da disturbi affettivi.

1. AGA IgG elevate in due pazienti, uno dei quali con conferma di atrofia villare
2. familiarità per MC in altri due pazienti schizofrenici AGA-negativi, uno dei quali aveva un fratello schizofrenico e celiaco.

Questi risultati sono in linea con quelli che indicano un'ipotesi di rapporto fra schizofrenia e celiachia e perlomeno non la escludono. L'affinamento delle tecniche di indagine genetica potrebbe chiarire la possibile esistenza di un fattore genetico e neurotrasmettitoriale capace di spiegare questi fenomeni.

Più recentemente Lahat E. et al. (2000) in un campione di 167 bambini, da 1 a 16 anni d'età, 41 presentavano cefalea, 39 disturbi dell'attenzione con o senza iperattività, 36 epilessia, 51 ipotonia e anomalie motorie. Il 36% avevano un titolo di AGAIgG elevato contro il 9% dei controlli ed antiendomisio IgA neagativi per cui la biopsia non è stata eseguita.

Knivsberg (1997) ha voluto studiare le ragioni di una possibile associazione tra disturbi psichiatrici e dislessia. 3 bambini dislessici su 15 presentavano alti livelli di IgA nell urine, AEA Sierici + e conferma di atrofia villare

Sorprendente la lettura del summary di un lavoro a firma Kozlowska ZE che nel 1991 ha riferito di una incidenza di vari sintomi psichiatrici nel 48,8% dei ragazzi celiaci su un campione il cui numero non è precisato, oltre anomalie dell'EEG nel 70 % !!! Non sono stato in grado di comprendere il testo in polacco. Forse sarebbe opportuno fare uno studio sulle monoamine di quel gruppo etnico!

Un'altra considerazione ancora va fatta per quanto riguarda la compliance alla dieta che può creare problemi. I bambini si adattano più facilmente alla dieta per tutta la vita se ben guidati dai genitori che sappiano far in modo che i propri figli non si sentano handicappati e anormali.

Quando la diagnosi viene posta in età adulta molti soggetti non si adattano facilmente, commettono spesso errori o sviluppano una depressione reattiva che impone di offrire loro un aiuto sempre seguito da un buon successo. In questo caso l'Associazione Italiana Celiachia compie un lavoro di integrazione e adattamento della massima utilità.

Un caso a parte ancora è quello dell'insorgenza di anoressia nervosa che complica il trattamento della celiachia come accade nel diabete giovanile o nella sclerosi multipla e nella cecità cioè in tutte le patologie croniche. In questo caso bisogna affidare la paziente ai centri specializzati per i disturbi del comportamento alimentare trattandosi di casi difficili.

Riflessioni riassuntive
Non si possono trarre conclusioni da queste ricerche. Se è innegabile che molti pazienti soffrono di disturbi psicofisici anche gravi prima d'incontrare un medico che sia capace di far diagnosi di MC., non abbiamo prove provate di una possibile associazione tra MC e malattia mentale anche in presenza di vari casi clinici che segnalano questa associazione.

Da una parte sul versante della clinica sembra insanabile il contrasto tra le osservazioni aneddotiche e gli studi condotti su casistiche numericamente importanti. Dall'altra alcuni dati sperimentali sono indubbiamente molto suggestivi come quelli sui peptidi urinari e sui recettori degli oppioidi, mentre c'è ancora molto da chiarire sugli aspetti genetici di una possibile associazione.

Una considerazione molto interessante mi sembra quella che fa riferimento alla diversità dei sistemi enzimatici coinvolti in differenti pazienti a giustificare il contrasto che si può ottenere nei risultati delle ricerche. C'è poi l'esperienza consolidata del vantaggio ottenuto in alcune patologie mentali gravi sottraendo il glutine dalla dieta indipendentemente dal riscontro del quadro istologico e anticorpale tipico della MC.

Gli studi sulla malattia celiaca sono progrediti specie per merito dei ricercatori italiani?Il Club del Tenue presieduto dal Prof. Giovanni Gasbarrini ha dato un impulso straordinario a numerosi gruppi di ricerca per fare chiarezza su tanti aspetti della malattia celiaca. Per questo oggi chi si occupa di celiachia dovrebbe proporsi una metodologia di studio rigorosa che tenga conto di tutte le variabili: studio dell'entroterra familiare, dosaggio plasmatici e liquorali, dosaggi di peptidi urinari o plasmatici, confronto con vari campioni di controllo.

Se tutti sappiamo quanto sia difforme il quadro clinico della celiachia (che permette di osservare soggetti affetti da grande obesità, magrezza, bassa e alta statura, impegno gastroenterico ed extraintestinale), come è possibile poi pretendere di trovare incidenze di malattia mentale numericamente capaci di soddisfare l'ipotesi di una possibile associazione? Io credo si debba ritenere che la malattia celiaca può manifestarsi attraverso meccanismi patogenetici diversi su organi e apparati differenti per motivi differenti che possiamo intuire ma che non ci sono ancora chiari.

Troppo diverse sono le etnie prese in esame. Troppe sono la patologie che si associano alla celiachia senza poi saperne il perchè. Quante volte sono stato criticato io stesso per aver segnalato un'associazione ritenuta all'inizio una fantasticheria insensata. Vorrei segnalare le ricerche con le quali ho segnalato per primo l'incidenza di 5 casi di MC asintomatica o paucisintomatica su 1000 sani, seguita poi dalla stessa segnalazione più nota del pediatra Catassi di Ancona. La ricerca di MC tra i soggetti Down mi guadagnò il serio rimprovero dei dirigenti delle associazioni dei Down. Gli esempi potrebbero essere tanti.

Chi si occupa di MC viene facilmente indicato come un fissato. In attesa di questo chiarimento noi dobbiamo registrare tutto ciò che viene alla nostra osservazione conservando un atteggiamento ipercritico, sapendo che in prospettiva queste ossevazioni potranno trovare esclusioni, conferme o collocazioni interessanti. Per chi ama la ricerca, la MC si presta a soddisfare tutte le ambizioni di un ricercatore dotato di umanità fantasia e ostinazione.

Riassunto
Convergenza di opinioni circa l'incidenza di disturbi depressivi nei celiaci non trattati in presenza o meno di disturbi intestinali.

Molti celiaci non trattati sono stati avviati in passato a psicoterapie, psicofarmaci e ES.

Si tratta sicuramente di una depressione secondaria dovuta alla sofferenza fisica e al malassorbimento. Si pone in risalto anche la difficoltà particolare del rapporto madre-bambino che nell'età adolescenziale potrebbe condizionare lo sviluppo della personalità in età adulta.

Le prove biologiche della depressione sarebbero rappresentate da bassi livelli di dopamina, serotonina e norepinefrina nel liquor ma gli stessi autori che hanno fatto questa segnalazione pensano dipenda dai difetti enzimatici intestinali piuttosto da danni del SNC.

Per l'autismo non ci sono prove biologiche di impegno del sistema adrenergico e noradrenergico che distingua i bambini autistici da quelli normali, mentre va segnalata l'iperpeptidemia e l'iperpetiduria un'esperienza che rimane isolata e che meriterebbe conferme da altri gruppi di ricerca. Peraltro c'è un'esperienza consolidata di miglioramento della sintomatologia nei bambini posti a GFD.

Per quanto riguarda la schizofrenia non si può rimanere indifferenti a quanto è stato affermato da Doan nel 1980 "nelle popolazioni che non consumano prodotti glutinati non c'è schizofrenia". Una tesi da iscrivere, a mio parere nel settore archeologico della storia della medicina.

Nessun caso di schizofrenia è emerso dalle casistiche numericamente importanti, mentre sono interessanti i case reports.

Nella nostra personale esperienza ci ha colpito la diagnosi di celiachia in due pazienti schizofrenici su 56 testati e una familiarità per MC in altri due pazienti schizofrenici.

Le prove biologiche si basano sulla iperpeptidemia e iperpeptiduria e l'incremento dei peptidi oppioidi nel liquor che determinerebbe un'influenza negativa sullo sviluppo del cervello. Ma anche in questo caso il ruolo più importante è quello del difetto enzimatico intestinale. Un caso singolare è il 20% di celiaci in una casistica di bambini dislessici!

Tutte queste osservazioni necessitano di grandi numeri per essere convalidate.

Mario Mazzetti di Pietralata
Commissione Ministeriale per i disturbi del comportamento alimentare

Gli autori

Bibliografia

I disturbi psichiatrici e del comportamento possono essere presenti nella malattia celiaca, ma i dati di prevalenza per queste condizioni sono stati, finora, difficili da ottenere e vengono stimati dal 10% a circa il 50%.

Holmes (1996) ha ottenuto in un gruppo di 350 pazienti con malattia celiaca, una percentuale del 10% di depressione, in alcuni casi anche severa.

Va, inoltre, considerato che l'aspetto mentale della malattia celiaca, negli ultimi anni, ha attratto poca attenzione.

L'interesse è andato via via sviluppandosi in relazione al fatto che la presenza di disturbi psicologici potrebbe essere la causa della riduzione della qualità della vita e della compliance al trattamento con dieta priva di glutine nei soggetti celiaci (Addolorato et al., 1996; C. Hallert et al., 1998).

La dieta priva di glutine rappresenta il fondamento, unico e risolutivo, del trattamento della malattia celiaca in quanto permette una regressione completa delle lesioni della mucosa intestinale e quindi della gran parte delle complicanze secondarie.

È, tuttavia, ancora da valutare se l'adesione alla dieta garantisca la percezione dello stato di salute nei pazienti con malattia celiaca, o se sono da considerare anche altri fattori oltre la normalizzazione della mucosa intestinale (C. Hallert et al., 1998).

Dal momento che la malattia celiaca è un'affezione che può manifestarsi in età pediatrica, in adolescenza e nell'età adulta, ci è sembrato utile suddividere le problematiche psicologiche nelle tre fasce d'età, accennando brevemente ai disturbi presenti nel bambino e negli adolescenti.

PROBLEMATICHE EMOTIVO - COMPORTAMENTALI NEL BAMBINO
Nei primi anni di vita il bambino, accanto ai disturbi organici come anoressia, diarrea cronica, rallentamento della crescita staturo-ponderale, ipotrofia muscolare, presenta quasi costantemente disordini emotivo-comportamentali. I pazienti possono manifestare irritabilità, depressione, apatia, o un severo stato di impotenza. Possono, inoltre, presentare movimenti stereotipati. Nell'età scolare e nell'adolescente, in alcuni casi, la celiachia è stata sospettata proprio sulla base del disturbo comportamentale.

Gli studi (Hernanz & Polanco, 1991; Hallert et al., 1982, 1983) in proposito tenderebbero a collegare tali disturbi con la riduzione del metabolismo delle monoamine, responsabili del tono dell'umore, a livello del Sistema Nervoso Centrale (SNC). Il miglioramento del tono dell'umore e delle attività mentali dopo un periodo di dieta priva di glutine confermerebbe questo dato.

PROBLEMATICHE EMOTIVO - COMPORTAMENTALI NELL' ADOLESCENTE
L'adolescenza è un periodo di transizione durante il quale, nella gran parte dei casi, inizia il distacco infantile, attraverso atteggiamenti critici verso le figure genitoriali, e aumenta l'apertura verso i coetanei, nella ricerca dell'identità personale.

È propria dell'adolescenza la messa in discussione dei valori e delle regole precedentemente acquisite con comportamenti di tipo oppositivo che se assumono, da parte degli educatori, il valore di strumento di crescita, permetteranno il passaggio verso un maggior equilibrio emotivo e verso comportamenti costruttivi.

Per i motivi suddetti è facile capire come l'adolescente con celiachia possa manifestare un rifiuto della propria malattia ed una scarsa compliance alla dieta più che in altre fasi della vita. È bene, inoltre, tener presente come proprio la rigorosità della dieta priva di glutine possa facilitare i comportamenti sopra esposti. Cinguetti (1997) ha valutato (attraverso un questionario appositamente preparato) il disagio emotivo e comportamentale di un gruppo di 39 bambini e adolescenti celiaci tutti a dieta senza glutine da molti anni.

I risultati dimostrarono che l'accettazione della dieta priva di glutine è problematica per la maggior parte dei soggetti, in particolare nell'età compresa tra i 12 e i 17 anni. La sensazione di disagio e diversità, riferita come connessa alla dieta, risultava pressoché assente all'interno della vita familiare, mentre assumeva un'importanza significativa nei momenti di vita sociale con gli amici.

In un recente studio di follow-up a 5 anni Fagiani (2000) ha valutato la compliance alla dieta priva di glutine in 22 adolescenti con malattia celiaca diagnosticata per mezzo di uno screening sierologico di massa (età media 17.9 anni) comparati con un gruppo di 22 celiaci (della stessa età) diagnosticati per sintomi tipici durante l'infanzia.

I pazienti con malattia celiaca rilevata in adolescenza per screening mostrarono una bassa compliance alla dieta priva di glutine e frequente positività (32%) agli anticorpi anti-endomisio (AEA) di classe IgA. Il gruppo di adolescenti con diagnosi durante l'infanzia mostrò una buona compliance alla dieta priva di glutine confermata dalla negatività dei tests agli anticorpi anti-gliadina (AGA) di classe IgA e agli IgA AEA.

La bassa compliance, secondo gli autori, potrebbe essere correlata alla maggiore età alla diagnosi (13.0 anni vs 4.3 anni) o alla mancanza di miglioramento percettivo dello stato di salute con la dieta priva di glutine.

PROBLEMATICHE EMOTIVO - COMPORTAMENTALI NELL' ADULTO
Nella malattia celiaca si possono rilevare disturbi psichiatrici e psico-comportamentali. Caratteristici sono i sintomi depressivi, ma possono essere presenti anche disturbi di tipo "reattivo".

Troviamo utile sottolineare che probabilmente, tali disturbi, nei pazienti celiaci trattati potrebbero riconoscere come evento attivante le rigide limitazioni imposte dalla dieta priva di glutine e le conseguenti difficoltà nella gestione della vita quotidiana, sia in casa che fuori casa; per i pazienti celiaci non trattati sarebbero da ricollegare alla presenza di sintomi quali dolore addominale, diarrea e meteorismo. Inoltre i pazienti celiaci diagnosticati in età adulta che da lungo tempo presentano sintomi addominali, possono venir etichettati come affetti da disturbi 'psicosomatici' (che spesso è un modo diverso per dire disturbi "nevrotici"), convincersi di questo ed auto-mantenere lo stato "reattivo".

Per quanto riguarda la depressione, numerosi studi hanno sottolineato un possibile collegamento tra funzioni cerebrali e malassorbimento generalizzato. L'alterato assorbimento intestinale può portare all'assorbimento di sostanze tossiche e al diminuito assorbimento di vitamine, minerali, e altri nutrienti che risultano essenziali per il metabolismo cerebrale.

Il malassorbimento potrebbe, quindi, interferire con la regolazione del tono dell'umore proprio in base all'ipotetico ruolo di fattori dietetici nella modificazione della sintesi delle monoamine neuronali in accordo con l'ipotesi che la patogenesi della depressione potrebbe essere il risultato di anormalità del metabolismo delle monoamine del Sistema Nervoso Centrale (SNC). (Hallert C. et al., 1982, 1983; Hernanz A. & Polanco I., 1991; Addolorato G. et al., 1996).

In uno studio recente (1996) Addolorato G., cercò di determinare e caratterizzare i livelli di ansia, sia di "stato" che di "tratto", e la sindrome depressiva in 16 pazienti celiaci adulti comparati con un gruppo di 16 pazienti con malattia infiammatoria dell'intestino (IBD) e con un gruppo di 16 volontari sani uguali per sesso, residenza e stato coniugale. L'ansia di stato fu trovata in un alta percentuale di soggetti celiaci e con IBD rispetto ai controlli, ed è probabilmente collegata alla sintomatologia (dolore addominale, diarrea, meteorismo nei soggetti celiaci e diarrea con muco e sangue nei pazienti con IBD) presente al tempo della valutazione clinica e psicometrica e riferita dai pazienti come causa di una notevole limitazione nelle relazioni sociali. L'ansia di tratto fu trovata in una percentuale simile in tutti i soggetti valutati.

La sindrome depressiva fu presente in percentuale statisticamente superiore nei pazienti celiaci rispetto ai controlli sani (p<0.01) in accordo con Hallert e Astrom, e alta ma non significativa nei pazienti con IBD. Questi dati potrebbero confermare un possibile legame tra funzione cerebrale, depressione in particolare, e malassorbimento.

In conclusione, per gli Autori, la depressione ed i disturbi di ansia potrebbero essere secondari ad una ridotta produzione neuronale di monoamine, e alla reazione emotiva ai sintomi della malattia che spesso determina una riduzione nella qualità della vita di questi pazienti.

In un recentissimo studio (1998) C. Hallert valutò gli aspetti della qualità della vita di 89 pazienti celiaci adulti (61% donne), d'età compresa tra i 35 e i 74 anni, in trattamento da 10 anni con una dieta priva di glutine. Il soggettivo stato di salute fu misurato mediante lo Short Form 36 Health Survey (SF-36). Ai pazienti in remissione istologica (n=60) fu somministrato il Gastrointestinal Symtom Rating Scale (GSRS) per la valutazione dei sintomi gastrointestinali.

I pazienti celiaci ottennero punteggi significativamente bassi all'SF-36 rispetto a quelli della popolazione generale, soprattutto nei domini "salute generale" e "vitalità". Il basso punteggio ottenuto fu circoscritto alle pazienti, che riportarono significativamente più sintomi gastrointestinali al GSRS rispetto ai celiaci di sesso maschile.

Per contrasto i pazienti celiaci di sesso maschile, ottennero un alto punteggio rispetto ai controlli dello stesso sesso nella gran parte delle scale dell'SF-36.

Questo fu particolarmente evidente per la scala "dolore fisico" (BD) e "funzionamento sociale" (SF). Tali dati indicano una minor limitazione al dolore e minor restrizione nelle attività sociali rispetto agli uomini svedesi della stessa età.

Dopo 10 anni di dieta priva di glutine i pazienti celiaci non raggiunsero lo stesso grado di percezione di salute soggettiva della popolazione generale (in particolare le donne) suggerendo la presenza di altri fattori, oltre la normalizzazione della mucosa intestinale, come importanti per la percezione dello stato di salute dei celiaci diagnosticati nella vita adulta. Inoltre Ciacci (1998) valutando i sintomi depressivi in 92 pazienti celiaci adulti, (per mezzo di una versione modificata dello Zung Self - Rating Scale (M-SDS)) rilevò che l'età alla diagnosi e la durata della compliance alla dieta priva di glutine non erano correlati con la depressione e, che per quanto i sintomi depressivi fossero una caratteristica della malattia celiaca, questi erano ugualmente presenti nei pazienti con diagnosi in età infantile o adulta ipotizzando che le risorse psicologiche personali potrebbero giocare un ruolo importante nel sostenere la depressione.

Le considerazioni ricavate da questi Autori sono, a nostro parere, in linea con il dato, abbastanza evidente e largamente accettato, che la gran parte delle malattie organiche presentano, spesso, almeno alcuni aspetti di natura psicologica. Inoltre è riconosciuto anche come tali disturbi possano peggiorare lo stato generale del paziente e quindi interferire con la sua malattia complicandone o aggravandone il decorso.

Da quanto detto risulta evidente l'importanza nelle malattie organiche, soprattutto quelle croniche, anche di un intervento psicoterapeutico incisivo che abbia effetti radicali e duraturi sui problemi psicologici in tempi abbastanza rapidi.

Inoltre il tipo di intervento dovrebbe risultare disponibile per il maggior numero possibile di pazienti. Tale larga disponibilità non potrebbe ovviamente venir garantita dagli psichiatri e psicologi che operano in ambito istituzionale, e nemmeno da quelli che esercitano la libera professione. Sembrerebbe pertanto opportuno che almeno i rudimenti di intervento psicologico potessero venir spiegati e insegnati con relativa rapidità e quindi appresi ed applicati con relativa facilità anche dagli operatori sanitari a più diretto contatto con i pazienti e i loro familiari (De Silvestri, 1992).

Le terapie cognitivo - comportamentali soddisfano tali requisiti, tra queste la REBT (Rational Emotive Behaviour Therapy = Terapia Razionale Emotivo-comportamentale) fondata dallo psicologo americano Albert Ellis negli anni '50 e condotta in Italia da C. De Silvestri agli inizi degli anni '70.

Questo tipo di psicoterapia potendo essere rapidamente ed efficacemente imparata ed applicata dalla maggior parte degli operatori sanitari (Marasco, Camaioni & De Silvestri, 1992; Schimmelpfenning & De Silvestri, 1992), può venir appresa ed applicata in tempi relativamente brevi anche dagli stessi pazienti che divengono così terapeuti di sé stessi (Schimmelpfenning & De Silvestri, 1992). Questo però non vuol dire che essa rappresenti l'infallibile e definitiva panacea per ogni e qualsiasi tipo di disturbo psicologico.

Considerando come titanico riassumere in poche righe la teoria e la prassi della REBT, ci limiteremo a segnalare alcuni brevissimi obiettivi che potrebbero raggiungersi attraverso la sua innovativa pratica di intervento.

• di imparare a distinguere tra atteggiamenti funzionali, appropriati ed adeguati e quelli invece autolesivi;

• di distinguere tra emozioni funzionali (dispiacere, tristezza, frustrazione o irritazione) che motivano il soggetto a sforzarsi di cambiare la situazione o ad adattarvisi nel modo migliore se non è possibile cambiarla, ed emozioni disfunzionali che generalmente non aiutano a cambiare la situazione né tantomeno ad adattarvisi se il cambiamento non è possibile (ansia, depressione, colpa o ostilità).

• di portare il soggetto alla completa e piena accettazione di sé stesso (auto-accettazione incondizionale o USA = unconditional self-acceptance) nonostante la sua malattia e a gestire, pertanto, il problema dell'accettazione altrui.

• di aiutarlo ad elaborare strategie di problem solving per la soluzione dei problemi pratici e quotidiani, piuttosto che strategie di evitamento.

Nadia Daffiną
Psicoterapeuta R.E.T