Bibliografia

La malattia celiaca è un'intolleranza permanente al glutine che necessita di una diagnosi che sia il più accurata possibile. Malgrado i criteri diagnostici siano ben stabiliti secondo i criteri dell'ESPGAN 1970, attualmente ci si basa su criteri modificati basati sul diverso quadro clinico che la malattia celiaca può mostrare.

Infatti la malattia celiaca sempre meno frequentemente si accompagna ad una sindrome da malassorbimento: accanto alla forma classica (diarrea, steatorrea, calo ponderale) si osserva sempre più:

• una forma subclinica: con sintomi esclusivamente extraintestinali (anemia sideropenica, osteoporosi precoce, aborti ricorrenti)

• una forma silente: in assenza di sintomi ma associata a patologie o gruppi a rischio per malattia celiaca (parenti di 1º grado, diabete mellito insulino-dipendente, tireopatie autoimmuni)

• una forma latente: con lesioni istologiche ma in assenza completa di alcuna sintomatologia (come si verifica in alcuni pazienti diagnosticati durante le campagne di screening di massa)

• una forma potenziale: in assenza di sintomatologia e di lesioni istologiche ma che caratterizza i pazienti che appartengono a categorie a rischio per malattia celiaca (parenti di 1º grado, ecc.)

In virtù di tale premessa, appare quindi facilmente comprensibile come la multiformità del quadro clinico renda necessario l'utilizzo di tests diagnostici altamente sensibili e specifici, dal momento che anche nei casi di malattia celiaca con classica sindrome da malassorbimento i test comunemente usati (test da carico di xilosio, dosaggio dei grassi fecali, esami ematochimici come emocromo, sideremia, ferritinemia, folatemia, albuminemia, calcemia, magnesiemia, kaliemia, colesterolemia, trigliceridemia) presentano tutti sensibilità e specificità francamente insoddisfacenti.

Partendo dal concetto che la diagnosi di malattia celiaca si basa fondamentalmente sull'esame istologico della biopsia dell'intestino tenue, in questa rassegna descriveremo quelli che sono attualmente i tests diagnostici più usati, suddividendo la diagnostica in non invasiva ed invasiva.

Gli autori

Bibliografia

La Malattia Celiaca (MC) è una patologia che si è avvalsa, grazie alla diagnostica di laboratorio, in modo particolare di una maggiore facilità di screening. Infatti man mano che le indagini di laboratorio sono diventate più sensibili, specifiche e meno invasive, si è sempre avuta una maggiore evidenziazione di casi e sempre in epoca più precoce.

Questo è tanto più importante quanto più si è evidenziata una associazione tra MC e altre patologie autoimmuni che potrebbero dipendere anch'esse dall'assunzione di glutine.

A questo proposito è fondamentale l'età della diagnosi e quindi la durata dell'esposizione al glutine: se infatti la diagnosi è posta entro i primi due anni di vita la prevalenza è sovrapponibile a quella dei soggetti sani, mentre se la diagnosi è più tardiva si arriva ad oltre il 25% di patologie autoimmuni in più nei soggetti celiaci esposti al glutine per più di 10 anni: infatti nei soggetti predisposti, l'incremento del rischio sarebbe del 1.1% per anno di dieta contenente glutine.

Anche la carenza di IgA, presente in un celiaco su 50, potrebbe essere di natura autoimmune (autoanticorpi contro le cellule che producono IgA) secondaria all'assunzione di glutine: in uno studio italiano che ha raccolto 54 casi di celiachia associata a difetto di IgA si è osservata la normalizzazione del livello di IgA in 7 casi, dopo la modificazione della dieta. Con la stessa dieta, in altri soggetti con MC si è osservata la scomparsa di altri autoanticorpi (diabete insulino-dipendente, tireopatie,fattore reumatoide) Prevalenza di malattie autoimmuni negli adolescenti celiaci > coetanei non celiaci:
13.6% vs 5.2% (p<0.000001)

• è una patologia frequente
• sfugge spesso alla diagnosi
• può dare complicanze talora irreversibili
• è curabile
• può essere diagnosticata con test semplici ed affidabili

• quali test utilizzare

• a quale età praticarlo: se infatti i soggetti diagnosticati a due anni non presentano una differenza di prevalenza per altre patologie autoimmuni rispetto ai pari età sani, questa dovrebbe essere l'età giusta.

Riguardo ai test da utilizzare dobbiamo sottolineare che l'algoritmo diagnostico nel corso di un decennio ha mostrato una notevole evoluzione e questo ha permesso di portare i valori di prevalenza della MC a 1:100.
Fermo restando che il "gold standard" per la diagnosi della MC è rappresentato dalla dimostrazione delle lesioni istologiche tipiche, che regrediscono dopo l'eliminazione del glutine dalla dieta, sono stati fatti molti passi avanti nella diagnosi sierologica. Vediamo rapidamente quali sono le caratteristiche degli anticorpi e degli autoanticorpi coinvolti nella diagnosi della celiachia.

ANTICORPI ANTIGLIADINA- AGA
Sono i primi anticorpi messi in evidenza nei soggetti con CD: sono infatti Ab diretti contro un Ag esogeno, la alfa gliadina da glutine di grano. Nel siero dei soggetti con CD si trovano Ab AGA isotipi IgA e IgG. La determinazione delle IgA è utile nella diagnosi delle malattia in fase attiva e nel monitoraggio del comportamento alimentare dopo prescrizione della dieta priva di glutine.

Le IgG sono un marker più sensibile, ma meno specifico: la loro identificazione è però utile per evidenziare i casi con carenza di IgA, in quanto tale carenza nei soggetti celiaci sarebbe 10 volte più frequente che nella popolazione normale. La positività nei soggetti non celiaci sembrerebbe essere indice di una aumentata permeabilità intestinale con maggiore passaggio di molecole, tra cui la gliadina, e successiva produzione di anticorpi. Pertanto, in fase attiva, si avranno valori elevati di IgA e di IgG, mentre dopo un periodo variabile da qualche mese a oltre un anno di GDF, possono rimanere elevati solo i valori di IgG.

La determinazione viene effettuata con metodica ELISA e quindi possono essere considerati esami di prima battuta per:

• semplicità di esecuzione
• riproducibilità/standardizzazione
• basso costo

Questi anticorpi sono molto importanti per la diagnosi di MC nella prima infanzia, quando le altre classi anticorpali, anche a causa della breve durata della lesione non sono ancora sufficientemente sviluppate. In caso di positività è necessario eseguire un test di seconda battuta e cioè il dosaggio degli EMA.

ANTICORPI ANTIENDOMISIO- EMA
Sono autoanticorpi rivolti contro le proteine della matrice extracellulare e quindi alterano l'interazione tra fibroblasti e cellule epiteliali, compromettendo la struttura del villo. I primi EMA utilizzati nella diagnosi della MC appartengono alla classe delle IgA e si trovano nel siero dei soggetti che assumono glutine. Della gliadina, ai fini della produzione degli EMA, sarebbero essenziali due brevi sequenze NH2-terminali, cioè i peptidi 31-43. Sperimentalmente infatti si è vista la produzione di EMA, da coltura di tessuto intestinale di soggetto con MC, dopo challenge in vitro con i peptidi 31 - 43.

1. Endomisio del muscolo liscio del terzo distale dell'esofago di scimmia: infatti solo il terzo inferiore è ricco di proteine non collageniche che reagiscono con gli EMA

2. Cordone ombelicale umano (HUC): le fibrille reticoliniche che circondano le fibre muscolari lisce delle pareti della vena e delle arterie del cordone ombelicale umano sono sovrapponibili all'endomisio del terzo inferiore dell'esofago di scimmia. La sempre minore disponibilità di tessuti di scimmia, oltre ai problemi etici legati alla soppressione di specie protette, ha portato ad utilizzare con sempre maggiore frequenza il cordone ombelicale umano, anche perché si è dimostrato che le caratteristiche di specificità e predittività sono completamente sovrapponibili per i due substrati.

La sensibilità e la specificità sono vicine al 100%; la sensibilità non arriva al 100% perché possono aversi dei falsi negativi in rapporto a:

• Carenza congenita di IgA
• Basso titolo di IgA

• Tempo
• Esperienza dell'operatore
• Costi

Pertanto negli screening effettuati fino ad ora, venivano considerati test di seconda battuta, in caso di positività degli AGA, e come preliminari all'avvio alla biopsia intestinale. (fig.1).

Proprio per le caratteristiche di specificità, in presenza di positività lievissime anche con una mucosa intestinale ancora "normale", si deve pensare di essere in presenza di un marcatore precoce di una celiachia "latente" piuttosto che di un falso positivo, in quanto tali anticorpi riconoscono lesioni minime della mucosa, purchè queste derivino dal contatto con la gliadina.

La presenza degli EMA non è stata considerata solo come un elemento diagnostico, ma anche come un fattore etiologico della lesione istologica: pertanto il comportamento degli EMA, dopo GDF, si è messo in rapporto con la persistenza della lesione: però una determinazione degli EMA a 3,6 e 12 mesi dall'adozione della GDF effettuata parallelamente ad un controllo del quadro istologico ha evidenziato che solo una parte dei pazienti che avevano avuto una sieroconversione presentava una normalizzazione del quadro istologico.

Comunque la negativizzazione degli EMA è piuttosto lenta: dopo sei mesi infatti il 50% dei soggetti colpiti è ancora positivo ed alcuni sono ancora positivi a distanza di 12 mesi.

Sembra però che i soggetti ancora EMA-positivi avrebbero una scarsa compliance alla dieta e quindi la determinazione degli EMA, dopo GDF, è più utile per seguire l'aderenza alla dieta che la scomparsa della lesione intestinale.

Il quadro della fluorescenza ha posto il problema di quale fosse l'autoantigene su cui si fissano gli EMA e questo è stato identificato nella transglutaminasi tessutale.

ANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI-AtTG
E' stato dimostrato che la tTG è "l'autoantigene maggiore" verso cui sono rivolti gli EMA e pertanto la possibilità di evidenziare e quantificare tali anticorpi nei confronti dell'antigene specifico dell'endomisio, la transglutaminasi, potrà mutare ancora una volta l'algoritmo diagnostico della CD.
La differenza tra gli EMA e gli A-tTG è data dal fatto che i primi sono un complesso in cui sono compresi anche gli anti-muscolo liscio e gli anti-ANA, mentre i secondi sono specifici per l'antigene transglutaminasi.

La determinazione degli A-tTG presenta sensibilità e specificità simili agli EMA, sia nella diagnosi che nel follow up, ma, come gli EMA, sono falsamente negativi nella carenza di IgA. Nei casi positivi o borderline vanno comunque eseguiti gli EMA, per la loro specificità prossima al 100%. (fig.2).

Per quanto riguarda il follow-up va tenuto presente che gli EMA si riducono maggiormente nel celiaco a GDF rispetto agli anticorpi anti-transglutaminasi: gli EMA sarebbero infatti positivi nel 27.7 % mentre l'A-tTG nel 43% dei celiaci a GDF.

I kit diagnostici per la determinazione dell'A-tTG sono attualmente alla seconda generazione, in quanto si è passati da quelli che utilizzavano come antigene la transglutaminasi da guinea-pig a quelli che utilizzano l'enzima umano.

Dapprima sono stati utilizzati tessuti umani purificati (eritrociti) ma attualmente la coattazione della piastra viene praticata con tTG umana ricombinante e questo evita falsi positivi, legati alla non completa purificazione dell'antigene di gp.

Un altro elemento che è stato particolarmente curato è quello del pretrattamento con Ca++ della piastra in modo da potenziare la reazione Ag-Ab. Nonostante però il miglioramento tecnologico dei kit messi in commercio, non potevano essere evidenziati i casi con carenza di IgA. Del tutto recentemente sono stati messi a punto Kit diagnostici che permettono di evidenziare gli EMA-IgG,anzi IgG1, che in caso di negatività permetteranno di escludere la celiachia, mentre una positività avvierà alla biopsia. In presenza di una negatività sierologica in contrasto con il dato clinico l'ultima possibilità è attualmente rappresentata dalla coltura di tessuto intestinale dopo biopsia e successiva evidenziazione degli EMA prodotti dopo challenge con gliadina in vitro (fig.3).

• Concentrazione della gliadina utilizzata per il challenge
• Tempo di coltura

Al momento attuale sembrerebbe che il fattore maggiormente determinante per la sensibilità sarebbe il tempo di coltura (48 h). Anche per la coltura d'organo sarà tra poco possibile la differenziazione tra tra EMA-IgA e EMA-IgG1.

Queste ultime indagini sono però da riservare ai casi con quadro clinico, sierologico ed istologico non completamente coincidenti.

A questo proposito sarà presto disponibile anche la A-tTG IgG, da utilizzare ancora come test di seconda battuta e con tutti i vantaggi della metodica immunoenzimatica rispetto alla fluorescenza.

Nei soggetti con carenza di IgA non trattati si avrà una positività per AGA, EMA e A-tTG IgG, mentre. nel celiaco a GDF, non si ha produzione di AGA-IgG e di EMA-IgG1 e solo in pochi casi si hanno A-tTG IgG.In caso di una non perfetta aderenza alla GDF si ha produzione di AGA-IgG, ma non sempre di EMA-IgG1 o A-tTG IgG.

Pertanto questi test, al momento attuale, sono utili nella diagnosi, ma meno per seguire la compliance alla dieta.

Maria Vittoria Torresi
Laboratorio Analisi, Ospedale Cristo Re, Roma

Gli autori

Bibliografia

• il dosaggio di alcuni anticorpi
• il clisma del tenue
• i breath tests agli zuccheri.

Nel primo caso si sfruttano le modificazioni sierologiche di parametri immunitari, secondari alla reattività al glutine ed al danno della mucosa intestinale interessata, nel secondo si valutano radiologicamente le modificazioni dell'intestino tenue conseguenti al danno dovuto alla gliadina, nel terzo si sfrutta la mancata capacità di assorbimento di alcuni zuccheri da parte della mucosa intestinale danneggiata con conseguente produzione di CO2, H2 e CH4.

• anticorpi anti-gliadina di classe IgA ed IgG (AGA);
• anticorpi anti-reticolina (ARA). Dotati di scarsa sensibilità ma di assoluta specificità, sono poco usati nella pratica clinica e quindi non verranno trattati in questa rassegna;
• anticorpi anti-endomisio di classe IgA (EmA);
• anticorpi anti-digiuno (JAB). Dotati di altissima sensibilità ed assoluta specificità, il loro utilizzo è inficiato dall'elevato costo e dalla notevole difficoltà di lettura. Per questo motivo sono alla portata di pochi laboratori con conseguente scarso utilizzo pratico, motivo per cui non verranno trattati in questa rassegna;
• anticorpi anti-transglutaminasi tissutali (tTG).

Gli AGA di classe IgA presentano una sensibilità del 66-90% ed una specificità dell'80-100%. Seguono la normalizzazione della mucosa intestinale e spesso scompaiono dopo 6-12 mesi di dieta aglutinata. Essi sono valutati mediante immunofluorscenza indiretta su fegato di ratto e mediante ELISA.

Gli AGA di classe IgG presentano una sensibilità dell'86-94% ed una specificità del 70-87%. Seguono la normalizzazione della mucosa intestinale dopo dieta aglutinata, ma spesso possono persistere, a basso titolo, nel siero di molti celiaci ben complianti alla dieta senza glutine. Le metodiche di rilevazione sono analoghe a quelle gia descritte per gli AGA IgA. Possono tuttavia presentarsi de falsi positivi, rappresentati da soggetti con intolleranza alle proteine del latte vaccino, da pazienti affetti da Morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa, da soggetti affetti da patologie del connettivo a patogenesi immunitaria (LES, Artrite reumatoide, ecc...).

Gli EMA sono dotati di una sensibilità del 99% e di una specificità del 100%. Descritti inizialmente come marker di interessamento intestinale in corso di dermatite erpetiforme, non mostrano una correlazione con la persistenza delle alterazioni istologiche intestinali dopo dieta aglutinata. La metodica di rilevamento si basa sulla immunofluorescenza indiretta su sezione del terzo inferiore di esofago di scimmia. Tuttavia, dal momento che in costo di tale test è estremamente elevato, e dato che l'utilizzo di animali da esperimento pone importanti interrogativi etici, sono stati recentemente utilizzati EMA su muscolo liscio del cordone ombelicale umano. tale metodica ha mostrato una sensibilità e specificità del 100%, è poco costosa e permette di risparmiare gli animali da esperimento.

Gli anticorpi anti transglutaminasi di classe IgA ed IgG sono stati recentemente immessi in commercio, e sfruttano la recente scoperta che l'antigene a cui si lega l'anticorpo anti muscolo-liscio (EMA) è la transglutaminasi tissutale. Tali anticorpi, che presentano sensibilità e specificità prossime al 100%, sono valutati mediante metodica immunoenzimatica. Il loro limite risiede nell'attuale non ampia diffusione.

Gli anticorpi sono molto utili nello screening di popolazioni a rischio, mentre appaiono meno utili nei pazienti celiaci in trattamento con dieta aglutinata. Tuttavia, recentemente il nostro gruppo ha dimostrato come la prevalenza degli AGA e degli EMA nei pazienti con forma subclinica/silente di malattia celiaca appare più bassa di quanto atteso, dal momento che tali pazienti presentano spesso solo lievi lesioni istologiche. Appare quindi concreto il rischio di non diagnosticare pazienti con lesioni istologiche minime con il solo utilizzo degli AGA ed EMA, mentre potrebbero essere più utili in questo caso gli anticorpi anti-TG.

H2 Breath tests
Un esame che si è rivelato estremamente utile nella diagnosi di malattia celiaca è l'H2 breath test. Questo esame si basa sulla possibilità di analizzare nell'aria espirata i gas generati dal metabolismo intestinale di substrati esogeni da parte della flora batterica intestinale. I principali gas prodotti sono CO2, H2, CH4 e piccole concentrazioni di acidi grassi volatili e composti aromatici. Mentre la CO2 è prodotta da tutte le cellule del nostro organismo, H2 e CH4 sono prodotte esclusivamente dai batteri del colon, principalmente anaerobi: se il carboidrato somministrato non viene completamente assorbito esso arriva in quantità abnorme al colon dove viene metabolizzato con produzione dei gas succitati ed escrezione con l'aria espirata. La loro produzione indica quindi o che un substrato è stato esposto in quantità abnorme alla fermentazione batterica nel colon oppure che batteri sono localizzati in zone dove sono abitualmente quasi assenti (come avviene nella sindrome da contaminazione batterica dell'intestino tenue). I principali campi di applicazione dei breath tests in gastroenterologia sono rappresentati da:

• diagnosi di malassorbimento di carboidrati;
• studio del transito intestinale;
• diagnosi della contaminazione batterica dell'intestino tenue.

Questo esame ha evidenziato come anche nel soggetto sano una quota apprezzabile di carboidrati della dieta, assunti sotto forma di amidi, zuccheri semplici e dolcificanti, può sfuggire all'assorbimento. Appare quindi opportuno somministrare quantità fisiologiche o addirittura uguali a quelle normalmente assunte dal paziente in modo tale da evitare falsi positivi.

Tale esame ha un ruolo molto importante nella diagnostica della malattia celiaca, dal momento che in tale patologia il malassorbimento dei carboidrati è dovuto alla riduzione della superficie assorbente ed dalla diminuzione dell'attività disaccaridasica.

L' H2 breath test al sorbitolo è il breath test cardine nella diagnosi di malattia celiaca. Utilizza come substrato il sorbitolo, che è un polialcool assorbito per diffusione passiva in quantità, dose e concentrazione-dipendente. Nei pazienti celiaci in dieta libera si osserva un malassorbimento di sorbitolo somministrato alla dose di 5 grammi ed alla concentrazione del 2%. Il test viene eseguito somministrando 5 grammi di sorbitolo in 200 ml d'acqua con prelievi di aria espirata eseguiti ogni 30 minuti per 4 ore. La positività del test è data da un aumento di 20 parti per milione (ppm) rispetto al valore di base misurato dopo circa 12 ore di digiuno. Tale test potrebbe avere anche un ruolo importante nel definire il grado di danno istologico, dal momento che la quantità di H2 espirato sembra potersi correlare al danno istologico.

L' H2 breath test al lattosio studia la capacità dell'intestino di assorbire il lattosio, zucchero del latte che per essere assorbito necessita di un enzima, la disaccaridasi, che idrolizza il lattosio in galattosio e glucosio e che si trova sui villi intestinali. Tale test è utile nei celiaci per definire un corretto orientamento dietetico e la metodica di esecuzione e di valutazione è simile a quella descritta per l'esecuzione del breath test al sorbitolo, con l'unica differenza che in questo caso si somministrano 20 grammi di lattosio. E' indicata l'esecuzione del test al momento della diagnosi di malattia celiaca e dopo circa 10-12 mesi di dieta aglutinata per discriminare un deficit di lattasi primitivo da quello secondario alla distruzione dei villi da parte del glutine.

L' H2 breath test al lattulosio o al glucosio viene utilizzato per rilevare eventuali condizioni di contaminazione batterica dell'intestino tenue, condizione che è spesso presente nella malattia celiaca e che contribuisce al peggioramento della sintomatolgia clinica. Il test è eseguito somministrando 10 grammi di lattulosio o 50 di glucosio e facendo espirare il paziente ogni 15 minuti. Il riscontro di un incremento precoce di H2 dopo ingestione dello zucchero somministrato è utilizzato come evidenza di contaminazione batterica dell'intestino tenue. Tuttavia entrambi questi esami sono inficiati da una sensibilità e specificità alquanto bassa (sensibilità del 62% e 81% e specificità del 83% e 89% usando rispettivamente lattulosio e glucosio).

Il breath test è sicuramente un test molto importante nella diagnostica non invasiva della malattia celiaca. Di facile esecuzione, facilmente reperibile ed assolutamente non invasivo, permette di ottenere delle informazioni importantissime. Un nostro recente studio ha infatti confermato come il breath test al sorbitolo presenta non solo una maggiore sensibilità degli EMA nella diagnosi delle forme subcliniche/silenti di malattia celiaca ma anche presenta una buona correlazione tra il valore di H2 in ppm raggiunto e il grado di lesione istologica, così come esiste una sicura correlazione tra in momento della comparsa del picco (in minuti) ed il grado di lesione istologica (dati non ancora pubblicati). Tuttavia, il breath test può essere influenzato da alcuni fattori come l'assunzione di antibiotici e dal fatto che alcuni individui presentano una ridotta escrezione di H2 dopo somministrazione di un carboidrato, dal momento che tali individui producono più elevate concentrazioni di CH4 piuttosto che H2.

Clisma del tenue
Il clisma del tenue è una tecnica che permette uno studio abbastanza completo dell'intestino tenue, altrimenti piuttosto difficile da studiare. Questo esame può mettere in evidenza quelle che sono le manifestazioni radiologiche più caratteristiche della malattia celiaca, come la "colonizzazione" del digiuno, la "digiunalizzazione" dell'ileo e la "flocculazione" del bario. Nel primo caso si nota una notevole riduzione delle pliche intestinali con dilatazione del calibro del viscere, ricalcando l'aspetto del colon; nel secondo caso si nota un notevole incremento del numero di pliche per centimetro di intestino, supplendo alla perdita della funzione assorbente digiunale; nel terzo caso si può osservare un aspetto "a fiocchi" del bario sulla parete come conseguenza della scomparsa delle pliche intestinali.

Tuttavia, queste caratteristiche radiologiche presentano una scarsa sensibilità e specificità, dal momento che tali aspetti sono presenti anche in altre condizioni che causano atrofia della mucosa intestinale, come nelle parassitosi da Giardia Lamblia. Al contrario, il clisma del tenue continua ad avere un ruolo molto importante nello studio delle complicanze della malattia celiaca, dal momento che può dimostrare la presenza di stenosi di natura neoplastica o infiammatoria ed ulcerazioni distali insorte come complicanza di malattia celiaca refrattaria o scarsamente responsiva alla dieta.

Altre metodiche non invasive poco utilizzate nella comune pratica clinica
Fanno parte di questa categoria tests o metodiche che presentano scarsa sensibilità e/o specificità o che non sono diffusamente presenti sul territorio oppure che richiedono un'alta difficoltà tecnica e/o di lettura.

Dosaggio delle diaminoossidasi
Il dosaggio sierico delle diaminoossidasi (DAO), enzima presente quasi esclusivamente nei villi intestinali dei mammiferi, è basato sulla somministrazione endovenosa di eparina: in individui sani si osserva un significativo rialzo della DAO, nei soggetti con danno intestinale i valori rimangono bassi. Pur essendo abbastanza sensibili (82%), presentano una scarsa specificità (62%) e sono scarsamente correlabili alle lesioni intestinali, dato che il test appare alterato in tutte le condizioni in cui c'è un riduzione della massa enterocitaria (Morbo di Crohn, Morbo di Whipple, linfoma intestinale, ecc...).

Test di permeabilità intestinale
L'integrità della mucosa intestinale può essere valutata in maniera non invasiva mediante la misurazione del rapporto di escrezione urinaria di due sostanze-test somministrate per via orale, sostanze che presentano un diverso indice di permeabilità: una molecola più grande, un disaccaride (lattulosio o cellobiosio) ed una più piccola, un monosaccaride (mannitolo o L-ramnoso). Nei pazienti con danno alla mucosa intestinale si avrà un comportamento paradossale di questi zuccheri, vale a dire che passeranno più facilmente molecole più grandi (il disaccaride) rispetto a quelle più piccole (il monosaccaride). Tutto questo si traduce nei pazienti celiaci in un significativo aumento dl rapporto di escrezione urinaria disaccaride/monosaccaride rispetto ai soggetti sani. Malgrado la sensibilità di questo test appaia sufficientemente alta (90%), la specificità appare bassissima (54%), dal momento che risultati simili sono ottenibili in tutte le condizioni con alterata permeabilità intestinale (Morbo di Crohn, allergia alimentare, terapia con FANS, ecc...). Rimane comunque un test poco diffuso, malgrado la facilità d'esecuzione, l'assoluta non invasività ed il basso costo.

Test allo xilosio
Anche questo test presenta una discreta sensibilità (valutata intorno al 70-90% a seconda delle casistiche) ma presenta una scarsa specificità (non superiore al 70%), dal momento che falsi positivi si possono avere in caso di Morbo di Crohn, ritardato svuotamento gastrico, contaminazione batterica dell'intestino tenue ed in caso di assunzione di farmaci che interferiscono con l'assorbimento dello xilosio (acido acetilsalicilico, indometacina, penicillina, ecc...).

Sistema HLA
La malattia celiaca si associa a determinati antigeni HLA di classe II. Infatti il 90% dei celiaci è infatti portatore dell'antigene HLA-DQ2, mentre in caso di sua essenza è presente l'antigene HLA-DQ8. Data la suo elevato costo, la determinazione del pattern HLA non può essere proposto nè come test di screening nè tantomeno come test di conferma alla diagnosi. Tuttavia, la sua determinazione potrebbe essere di notevole aiuto soprattutto nei casi in cui è necessario escludere una malattia celiaca, come potrebbe rendersi necessario in caso di una malattia refrattaria alla terapia. la dimostrazione che il paziente non è HLA-DQ2 o HLA-DQ8 positivo può far abbandonare definitivamente la diagnosi di celiachia.

TC addome
Questo esame può essere di complemento al clisma del tenue dal momento che, oltre ad evidenziare eventuali masse, può evidenziare quadri di intussuscezione non ostruente delle masse intestinali anche in assenza di una specifica sintomatologia dolorosa, quadro con cui può presentarsi la malattia celiaca come conseguenza della riduzione del tono della parete intestinale per verosimile effetto tossico del glutine. Tuttavia, anche questo esame presenta discreta sensibilità ma una bassa specificità, ma soprattutto richiede una buona capacità d'interpretazione dal parte del radiologo

Gian Marco Giorgetti
U.O. Nutrizione Clinica, Ospedale S.Eugenio, Roma

Antonio Tursi
Divisione di Medicina Interna, Ospedale L.Bonomo, Andria

Giovanni Brandimarte
Divisione di Medicina Interna, Servizio di Endoscopia Digestiva
Ospedale Cristo Re, Roma

Gli autori

Bibliografia

Per la diagnosi di malattia celiaca rimane fondamentale la biopsia intestinale, dal momento che soltanto essa ci permette di dimostrare la presenza delle lesioni istologiche che sono alla base della definizione di malattia. Allo stesso modo l'insostituibilità della biopsia è confermata, pur dal fatto diagnosi avendo a disposizione degli ottimi tests non invasivi e pur avendo a disposizione degli ottimi tests di screening come gli EMA, nessuno di essi possiede una sensibilità e specificità del 100%.

La biopsia intestinale è stata per molti anni eseguita mediante capsula per suzione, che ormai viene utilizzata soltanto nei bambini più piccoli e che quindi non verrà trattata in questa rassegna, mentre sempre più frequentemente viene eseguita nel corso di un' esofagogastroduodenoscopia.

Biopsia endoscopica in corso di esofagogastroduodenoscopia
E' la metodica attualmente più usata per ottenere delle biopsie della seconda o terza porzione del duodeno. Rispetto alla capsula a suzione presenta il vantaggio di essere maggiormente tollerabile per il paziente, maggior rapidità di esecuzione, la possibilità di eseguire prelievi bioptici multipli (fattore quest'ultimo molto importante, dal momento che la severità delle lesioni può variare da un punto all'altro dell'intestino). Allo stesso modo l'identificazione di alcuni pattern endoscopici altamente suggestivi per malattia celiaca può rendere più agevole la diagnosi.

Markers endoscopici
Alcuni aspetti endoscopici sembrano essere più frequentemente riscontrabili in corso di malattia celiaca. In particolare i quadri endoscopici più significativi di tale affezione sembrano essere la riduzione o scomparsa delle pliche di Kerckring, lo scalloping delle pliche duodenali, il pattern a mosaico e la visibilità dei vasi sottostanti la mucosa.
Studi molto recenti indicano che la presenza di uno o più di questi markers endoscopici presenta una sensibilità che varia dal 50% al 100% ed una specificità tra il 99.6% e il 100%, con valore predittivo positivo di 60%-100% e valore predittivo negativo di circa il 99%.

Nella nostra esperienza la sensibilità e la specificità rientrano nel range citato (89.77% e 91.96% rispettivamente), così come appaiono in linea con la più recente letteratura il valore predittivo positivo e negativo (79% e 93.23% rispettivamente). Da questi dati appare evidente come il valore predittivo negativo da noi ottenuto appare più basso di quanto riportato in letteratura, e ciò è da ricondursi probabilmente che i nostri dati si riferiscono a pazienti selezionati, valutati in base al sospetto di malattia celiaca, motivo per cui è stato possibile diagnosticare come celiaci anche pazienti con aspetto endoscopico del duodeno assolutamente normale.

Nella nostra esperienza i quadri endoscopici più frequentemente associati alla malattia celiaca sono lo scalloped delle pliche ed il bulbo micronodulare nei pazienti più giovani (età media alla diagnosi 24 e 26.42 anni rispettivamente), la scomparsa delle pliche di Kerckring con evidenza della trama vascolare sottocutanea e la mucosa ad acciottolato nei pazienti più adulti (età media alla diagnosi 48.26 e 29.4 anni rispettivamente). Queste differenze sono probabilmente da attribuirsi alle varie fasi della malattia, che quindi sembra influenzare l'aspetto endoscopico in base alla durata della malattia.

Non bisogna tuttavia credere che il riscontro di un aspetto a "scalloped" o di pliche appiattite sia sempre espressione di una malattia celiaca, dal momento che recentemente è stato dimostrato come anche altre condizioni (gastroenterite eosinofila, infestazione da Giardia Lamblia, ecc...) possono provocare gli stessi danni alla mucosa: secondo questi autori, appare quindi più corretto definire l'aspetto a "scalloped" come un elemento predittivo di malattia della mucosa piuttosto che il fattore predittivo di malattia celiaca.

Enteroscopia
Questa tecnica endoscopica, che viene utilizzata per lo studio dei sanguinamenti accolti del tratto intestinale, viene attualmente proposta per lo studio della malattia celiaca. L'enteroscopia non si differenzia dalla EDGscopia tradizionale per ciò che riguarda la dimostrazione di segni macroscopici riferibili a malattia celiaca, quanto piuttosto presenta il vantaggi teorica di poter effettuare biopsie più distalmente a livello digiunale, dal momento che con l'uso dell'enteroscopio di tipo push-type può raggiungere i 70 cm di digiuno oltre il legamento di Treiz. tale caratteristica può essere importante non solo nella diagnostica differenziale della malattia celiaca e caratterizzate da lesioni più focali (es. digiuno-ileite ulcerativa), ma anche per verificare eventuali correlazioni tra severità del quadro clinico ed estensione delle lesioni intestinali.

Gian Marco Giorgetti
U.O. Nutrizione Clinica, Ospedale S.Eugenio, Roma

Antonio Tursi
Divisione di Medicina Interna, Ospedale L.Bonomo, Andria

Giovanni Brandimarte
Divisione di Medicina Interna, Servizio di Endoscopia Digestiva
Ospedale Cristo Re, Roma

Gli autori

Bibliografia

Introduzione
La malattia celiaca (MC) è definita come "uno stato di aumentata reattività immunologica nei confronti della gliadina e di altri prolamine gliadino-simili derivanti dal malto, orzo e probabilmente le uova, in soggetti geneticamente predisposti".

La prevalenza della malattia sembra essere, in base alle più recenti indagini epidemiologiche, di circa 1:200, rendendo quindi tale patologia di notevole importanza nella pratica clinica. I pazienti affetti da MC devono seguire per tutta la vita una dieta priva di glutine, dal momento che l'assunzione continua di glutine può aumentare considerevolmente in questi soggetti il rischio di gravi complicanze sia neoplastiche (linfoma intestinale a cellule T, adenocarcinoma intestinale, carcinoma esofageo a cellule squamose) che non (anemia sideropenica, grave osteoporosi precoce, aborti ricorrenti, ecc...). Diventa quindi fondamentale stabilire dei sicuri criteri diagnostici che rispondano a criteri di certezza e sicurezza, evitando così le diagnosi sia falsamente positive che falsamente negative.

Negli ultimi anni le indagini sierologiche (anticorpi anti-gliadina [AGA], anti-endomisio [EMA] anti-transglutaminasi [t-TG]) si sono dimostrate utili per lo screening, per la conferma diagnostica e per il follow-up della MC, anche se il ruolo degli AGA ed EMA nella pratica clinica sembra essere più ristretto rispetto a quanto prima considerato. Tuttavia, la biopsia duodenale o digiunale, introdotta più di 40 anni fa, è ancora il requisito fondamentale per la diagnosi di malattia celiaca. Secondo i criteri diagnostici attualmente usati ed emanati dalla Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica (ESPGAN), il reperto di una "iniziale tipica anormalità della biopsia della mucosa intestinale dovrebbe essere sempre seguito da una adeguata risposta clinica ad una dieta strettamente priva di glutine con miglioramento o scomparsa di tutti i sintomi entro alcune settimane". Nei pazienti asintomatici è inoltre consigliata l'esecuzione di una seconda biopsia intestinale dopo circa 1 anno di dieta aglutinata per valutare l'avvenuta ricrescita dei villi intestinali.

L'interpretazione istologica delle biopsie può porre degli importanti interrogativi, dal momento che lo sviluppo delle lesioni nella MC è un processo dinamico che può manifestarsi in vari stadi o con differenti tipi di lesione. E' ormai chiaro che alcune caratteristiche istologiche come i cambiamenti dell'architettura villare o delle cripte, la densità delle cellule della lamina propria e la conta dei linfociti inatraepiteliali (IEL), costituiscono un continuum con la classica lesione di mucosa piatta che si trova alla fine di questo spettro di lesioni, la cui base di partenza è la normale architettura villare. E' importante notare che spesso l'unica anormalità in una mucosa con normale architettura villare è la presenza di un aumentato numero di IEL.

Criteri diagnostici di malattia celiaca

Incremento del numero di IEL
L'incrementato numero di IEL è il primo e più sensibile indice dell'effetto del glutine sulla mucosa intestinale, ed è quindi la più importante caratteristica istologica che si può trovare anche da sola nella MC. E' importante notare come nella MC gli IEL sono aumentati anche nello stomaco e nel colon.

Fisiopatologia
IEL sono una sottopopolazione di linfociti T, che differiscono in molte cose dai linfociti T periferici e da quelli presenti negli organi linfoidi non associati a mucosa (acquired MALT), e che sembrano svilupparsi almeno in parte nell'intestino e non nel timo.

La loro precisa funzione è ancora sconosciuta. E' probabile che svolgano azione citotossica contro cellule tumorali derivanti dall'epitelio, secernono citochine e rilasciano fattori di crescita epiteliali. Gli IEL sono caratterizzati dalla presenza di una integrina HML-1-definita chiamata aEß7 integrina, un antigene presente su tutti gli IEL, da più del 50% dei linfociti della lamina propria (LpL) ma non dai linfociti T periferici.

Più del 95% del IEL sono linfociti CD3+CD2+T e circa il 70-70% sono CD8+, ed alcuni di essi esprimono la catena a soltanto come monodimero CD8aa+ e non come eterodimero CD8aß+ che invece è espresso dai linfociti periferici. In particolare, è stato dimostrato nei topi come i linfociti IEL CD8aa+ si sviluppano essenzialmente nell'intestino. Molti IEL contengono anche granuli citotossici, supportando il concetto che gli IEL sono cellule T citotossiche. Sia una up-regulation di CD5 che la sintesi di granzimi B nella malattia non in trattamento (ma non nei volontari sani) suggeriscono che gli IEL sono attivati nella MC. Molti IEL usano il recettore comune aß-T (TCR) e soltanto una minoranza di IEL (circa 1-10%) nei soggetti sani esprimono la variante TCR ?d. Una caratteristica strettamente legata alla presenza di una MC attiva è un notevole incremento percentuale di IEL TCR ?d+, incremento che probabilmente persiste anche in caso di dieta aglutinata, e tali IEL possono essere presenti anche nei parenti di I grado di pazienti celiaci.

Purtroppo un incremento degli IEL non è specifico della MC, dal momento che è stato riscontrato anche in altre enteropatie (come l'enteropatia da allergia al latte vaccino o la sindrome post-enterite).

Utilità diagnostica
Al momento della diagnosi di MC si effettua la conta delle cellule epiteliali (EC) ed i IEL osservati tra le EC sono descritti secondo il rapporto IEL/100 EC. L'intestino contiene normalmente almeno 40 IEL/100 EC. La presenza di più di 40 IEL per 100 EC è indicatore di una attivazione immunologica, come si verifica ad esempio nella MC. Purtroppo l'incremento dei IEL non è assolutamente specifico di MC e può verificarsi anche in altre patologie intestinali. In quest'ultimo caso la diagnosi differenziale comprende la giardiasi, allergia alle proteine del latte vaccino o ad altri allergeni alimentari, la sprue tropicale, l'enteropatia autoimmune e la graft versus host disease. va inoltre precisato che in alcuni casi un incrementato numero di IEL può trovarsi anche in pazienti privi di qualunque patologia intestinale.

I IEL sono facilmente diagnosticabili usando colorazioni con Ematosilina ed Eosina, senza l'utilizzo di particolari tecniche di colorazione. Si possono trovare tra i nuclei delle EC e nello spazio tra i nuclei delle EC ad di sopra della membrana basale. Quando quest'area non viene ben identificata e viene confusa con la lamina propria si corre il rischio di sottodiagnosticare il numero di IEL. La zona più importante dove effettuare la conta dei IEL è l'area con i villi. Nei pazienti con mucosa piatta, lo strato mucoso protettivo epiteliale può essere perso in alcune parti del campione bioptico: in questo caso si può contare il numero di IEL ALLA BAE dei villi appiattiti, che è la zona in cui le EC rimangono maggiormente intatte. Anche se talvolta è possibile osservare nella MC in incrementato tasso mitotico dei IEL, questo aspetto non viene descritto nè quantificato routinariamente.

I IEL possono presentarsi con una grande varietà di forme e possono essere facilmente confusi con le EC o con i granulacoti. Per evitare questo rischio, sarebbe cosa utile ed importante testare alcuni vetrini della sezione con anticorpi anti CD3. Non si ritiene necessario allestire una speciale colorazione per i IEL TCR ?d+, anche se ciò potrebbe essere di grande ausilio diagnostico, anche considerando la scarsa disponibilità sul territorio di anticorpi anti TCR ?d da usare su tessuto fresco.

Infiltrato infiammatorio della lamina propria
La mucosa intestinale contiene normalmente diverse cellule linfoidi, come plasma cellule e linfociti T, così come contiene macrofagi e, occasionalmente, anche eosinofili. Questo sistema di cellule immunitarie fa parte del sistema linfoide associato alla mucosa (MALT), e non deve essere interpretato con una duodenite aspecifica o come duodenite cronica a lieve attività, anche considerando che la mucosa dell'intestino tenue non contiene normalmente granulociti neutrofili.

Nei pazienti con MC si nota un notevole incremento delle cellule contenute nella lamina propria nei distretti con mucosa istologicamente anormale, particolarmente nei 2/3 superiori. Predominano le plasmacellule, che sono considerate le produttrici locali di anticorpi anti-gliadina (AGA) e degli anti-endomisio (EMA). Anche i linfociti T sono aumentati, comprendenti linfociti T citotossici che possono mostrare segni di attivazione e cellule helper, che giocano un ruolo chiave nella patogenesi della MC. Anche granulociti neutrofili ed eosinofili e mast cellule possono trovarsi facilmente. In numero dei granulociti /sia eosinofici che neutrofili) può variare considerevolmente lungo un grading che va da poche cellule sino ad ina massiva invasione delle EC. Sebbene l'analisi della lamina propria sia utile nella valutazione completa istologica del prelievo bioptico, nessuno di questi cambiamenti è specifico o diagnostico di MC.

Enterociti
Mentre nei soggetti sani con normale architettura villare gli enterociti appaiono normali, essi possono ridursi notevolmente negli stadi più avanzati di danno nella MC. Specialmente nella mucosa piatta la superficie dell'epitelio può apparire spesso cuboidale e basofila ed il citoplasma può mostrare dei vacuoli. la lamina propria può apparire scoperta: ciò non dev'essere interpretata come una erosione, poichè ciò rappresenta molto probabilmente un artefatto. Molto più raramente le EC possono apparire normali anche in caso di mucosa piatta. L'aumentato tasso di attività mitotica dell'epitelio delle cripte conferma l'asserzione che questa proliferazione epiteliale cerca di reagire al danno epiteliale stesso. Neanche questi aspetti sono diagnostici di MC, ma forniscono ulteriori informazioni per la diagnosi di MC.

Iperplasia delle cripte
In primo cambiamento nell'architettura della mucosa intestinale, parte fondamentale del processo dinamico di danno istologico nella MC, è il riscontro di un'iperplasia delle cripte. Inizialmente le cripte appaiono allungate ma contengono villi istologicamente normali. successivamente, quando le lesioni sono più avanzate, i villi sono più corti fino a scomparire del tutto in caso di mucosa piatta. L'iperplasia delle cripte si può apprezzare soltanto con sezioni perpendicolari al piano. Un aumentato tasso mitotico all'interno dell'epitelio delle cripte può precedere una iperplasia delle cripte, ma ciò appare alquanto difficile da valutarsi.

L'iperplasia delle cripte è causata da alcuni fattori di crescita, come l'hepatocyte growth factor ed il keratinocyte growth factor, rilasciati dalle cellule mesenchimali (49,50) e probabilmente anche dai IEL. Negli stadi più avanzati di MC le metalloproteinasi, come d esempio la collagenasi o la stromelisina, sono altrettanto importanti e sembrano giocare un ruolo chiave nello sviluppo dell'atrofia villare attraverso la degradazione del tessuto interstiziale.

Atrofia villare
le prime descrizioni dell'istologia duodenale o digiunale nella MC si sono concentrate sull'atrofia villare, probabilmente perchè è più facile da diagnosticare e perchè è la lesione più ovvia. La presenza di un'atrofia villare rappresenta il grado più grave di MC. Fino a qualche anno fa c'era una notevole confusione riguardo alla definizione di atrofia villare nella MC, che variava da una atrofia parziale (villi accorciati) ad una atrofia totale (assenza dei villi). recentemente alcuni autori hanno suggerito di classificare l'atrofia villare come lieve, marcata e totale con mucosa appiattita man mano che i villi si presentano sempre più accorciati ed alterati.

STADI ISTOLOGICI DI MALATTIA CELIACA
In base a quanto esposto nel precedente paragrafo, è importante codificare l'esatta sequenza delle lesioni istologiche per porre diagnosi di MC nella maniera più corretta. Marsh e Crowe hanno per primi proposto uno schema di diagnosi istologica di MC che comprendesse l'ampio spettro di lesioni istologiche della malattia e che soprattutto tenesse conto di come le lesioni istologiche nella MC sono caratterizzate da una gradazione delle lesioni secondo un continuum che parte dalla mucosa normale e termina con l'atrofia totale della mucosa intestinale. Questi autori hanno in particolare riunito l' atrofia parziale, subtotale o totale sotto un'unica categoria (lesioni distruttive, tipo 3), anche se più recentemente altri autori hanno ulteriormente modificato questa classificazione, suddividendo le lesioni di tipo 3 in sottogruppi a-c.

Tipo 0.
In questo stadio la mucosa è normale e ci sono meno di 40IEL/100 EC. Bisogna ricordare che i villi normali non sono perfettamente appaiati, ma tendono ad avere diverse altezze e a dirigersi verso varie direzioni. E' stato proposto di considerare normale una biopsia quando vengono diagnosticati almeno 4 villi simil-digitiformi in fila in ogni dezione della biopsia. Tale suggerimento è stato proposto per evitare gli artefatti che si possono trovare in tutte le biopsie e che possono portare ad una erronea diagnosi di malattia oppure a sotto- o sovra-stimare in grado di danno villare. I villi che si trovano vicino ai follicoli linfoidi possono essere accorciati, larghi o addirittura assenti: tale reperto non deve essere comunque considerato come un segno di malattia.

Tipo 1.
Questa è la lesione di tipo "infiltrativo", che è caratterizzata da una normale architettura villare, un normale taglio delle cripte ed un incrementato numero di IEL (più di 40 IEL/100 EC, di solito tra 60 e 168 IEL/ 100EC). Una lesione di tipo 1 si può osservare spesso in pazienti celiaci in dieta aglutinata che assumono ancora piccole quantità di glutine o che non sono ancora in piena remissione. Ancora più importante, tale reperto si può trovare sia nei parenti di 1º grado di pazienti celiaci così come si può trovare in alcuni individui con dermatite erpetiforme.

Questo stadio non è diagnostico di malattia celiaca e, secondo gli attuali criteri diagnostici dell'ESPGAN, i pazienti non dovrebbero seguire la dieta senza glutine,. Tuattavia, i pazienti con questo tipo di lesione dovrebbero essere seguiti per un tempo indefinito, dal momento che un aggravamento delle lesioni istologiche fino alla mucosa piatta possono verificarsi nel corso degli anni. La conta degli IEL può ritornare comunque normale con la dieta aglutinata, dati confermati anche dalla nostra esperienza.

Tipo 2.
Questa lesione è il tipo "iperplastico", caratterizzata da una normale architettura villare, un aumentato numero di IEL (>40 IEL/100EC) e iperplasia delle cripte.

Questo stadio non è di frequente riscontro nella pratica clinica, e si può osservare sia in pazienti con dermatite erpetiforme che in pazienti che presentano le tipiche lesioni "a chiazze".

Tipo 3.
tale reperto, detto lesione "distruttiva", rappresenta la lesione diagnostica di MC. Sebbene sia ritenuta necessaria la contemporanea presenza di un incremento di IEL, talvolta è possibile riscontrare una lesione di tipo 3 senza un incremento di IEL in soggetti che hanno appena cominciato la dieta aglutinata.

La lesione di tipo 3 è ulteriormente suddivisa in tre gradi a seconda del grado di atrofia villare.

• Tipo 3º: è caratterizzata da un'atrofia villare media, un aumento dei IEL >40IEL/100EC e da un'iperplasia delle cripte.
• Tipo 3b: è caratterizzata da una marcata atrofia villare, un aumento dei IEL >40IEL/100EC e da un'iperplasia delle cripte.
• Tipo 3c: è caratterizzata da un'atrofia villare totale, un aumento dei IEL >40IEL/100EC e da un'iperplasia delle cripte.

Tipo 4.
Questa lesione è estremamente rara ed è caratterizzata da un'atrofia villare totale, con normali cripte e normale conta dei IEL. Questa è probabilmente una lesione più tipica dei bambini malnutriti, come ad esempio quelli colpiti da kwashiorkor, mentre alcuni autori la considerano come una lesione irreversibile dovuta a cause sconosciute.

Vantaggi nell'utilizzo della classificazione di Marsh
La classificazione di Marsh permette di usare una precisa e rapida classificazione delle lesioni intestinali, sia al momento della prima diagnosi che durante il follow-up della MC. Un'altro punto importante a favore di tale classificazione è dato dalla possibilità di comparare le lesioni istologiche ottenute in diverse fasi della MC, soprattutto nei pazienti che rispondono in maniera piuttosto lenta alla dieta aglutinata.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE LESIONI ISTOLOGICHE
Le lesioni istologiche sono naturalmente da differenziare da quelle presenti in altre patologie intestinali e che spesso possono presentare lesioni istologiche simili a quelle della MC.

Giardiasi
L'infezione da Giardia Lamblia può causare lesioni istologiche simili a quelle della MC, che nei bambini possono presentarsi con l'intero spettro di lesioni mentre negli adulti non si riscontra quasi mai l'aumento di IEL. Dovrebbe quindi sempre essere esclusa prima di porro diagnosi di MC.

Sprue tropicale
La patogenesi di questa patologia non è ancora completamente chiara, ma diverse evidenze fanno propendere per una patognesi infettiva. La sprue tropicale si manifesta soltanto nei paesi in via di sviluppo, e le lesioni istologiche mostrano delle anormalità non-specifiche di malattia e che spesso possono essere sovrapponibili a quelle della MC. Tali anormalità istologiche possono verificarsi anche in soggetti che hanno vissuto soltanto per pochi anni in paesi di via di sviluppo. Tuttavia, la negatività dei markers sierologici (AGA, EMA, t-TG), e la risposta ottimale a terapia con antibiotici ad ampio spettro ed acido folico aiutano a differenziare la sprue tropicale dalla MC.

Immunodeficienza comune variabile
Tale patologia è caratterizata da iperplasia linfoide, con accorciamento dei villi adiacenti i follicoli linfoidi e talora marcata atrofia villare in caso di un elevato numero di follicoli nel campione bioptico. La contemporanea presenza di un elevato numero di follicoli linfoidi e di una conta di IEL normale dovrebbe essere di aiuto della diagnosi differenziale con MC.

Enteropatia autoimmune
Questi pazienti presentano una sprue refrattaria, che istologicamente mima la MC. La diagnosi differenziale può essere effettuata mediante la ricerca di autoanticorpi contro gli enterociti.

Sprue collagenosica
In questi pazienti si rilevano delle lesioni di tipo 3 associate ad un'ampia banda di collagene che separa la parte superficiale dell'epitelio dalla lamina propria. Allo stato attuale non è stato ancora ben chiarito se tale patologia sia una variante di MC refrattaria alla dieta aglutinata o una patologia a sè stante.

Gastroenterite infettiva e infezioni dell'intestino tenue protratte nel tempo Tale patologia è dovuta ad un'ampia gamma di batteri e virus soltanto in alcuni casi chiaramente riconoscibili. La diagnosi in questo caso viene fatta grazie alla presenza di un elevato numero di granulociti neutrofili e di una normale conta di IEL.

Linfoma intestinale a cellule T
Questo tipo di neoplasia è spesso diagnosticato in pazienti refrattari alla dieta aglutinata o che non seguono correttamente la dieta stessa, e spesso è veramente difficile diagnosticare le lesioni neoplastiche. Risulta di facile diagnosi quando le neoplasia coinvolge anche la lamina propria, mentre risulta difficilissima da diagnosticare quando è ancora confinata nell'epitelio.

Malattia immunoproliferativa dell'intestino tenue
La malattia immunoproliferativa dell'intestino tenue (IPSID) è conosciuta anche come linfoma mediterraneo e, più recentemente, come malattia delle catene a. Nell'IPSID a basso grado la lamina propria è infiltrata da un gran numero di plasma cellule neoplastiche mature, così come possono essere presenti un infiltrato linfoidi fitto fino a mostrare aggregati linfoidi o una vero a propria lesione linfoepiteliale. La mucosa può mostrare villi accorciati ed iperplasia delle cripte: in questo caso la diagnosi differenziale con la MC può essere fatta, oltre che con la presenza degli aggregati linfoidi, con la normalità della conti dei IEL.

Sprue ipogammaglobulinemica
Questo termine è stato coniato per descrivere un gruppo di pazienti con bassi livelli di immunoglobuline (dovute ad un difetto immunologico), malassorbimento e lesioni dell'intestino tenue simili a quelle della MC. Le biosie dell'intestino tenue mostrano una mucosa appiattita, con atrofia villare lieve o marcata, ed un incremento del numero di IEL. Tuttavia, in tale patologia la mucosa è quasi priva di plasmacellule, che sono rimpiazzate da numerosi piccoli linfociti, istiociti ed alcuni eosinofili (reperti fondamentali per la diagnosi differenziale con MC).

Allergia alle proteine alimentari (latte vaccino, uova, pesce, riso, pollo)
Mentre le allergie alimentari IgE-mediate (ad esempio contro pesce o frutta secca) sono facilmente diagnosticabili grazie al notevole infiltrato di eosinofili, le reazioni immunitarie cellulo-mediate possono causare lesioni istologiche simili a quelle della MC. Questi aspetti istologici possono anche comprendere in notevole aumento dei IEL.

Le allergie alimentari sono più frequenti nei bambini e si manifestano spesso dopo un evento precipitante, come ad esempio una gastroenterite acuta, con quadro clinico di diarrea cronica e crescita rallentata. la diagnosi differenziale dovrebbe comprendere un'adeguata dieta priva degli alimenti sospetti ed una successiva loro introduzione per la valutazione più corretta del quadro clinico. Bisogna pure tenere in considerazione che anticorpi contro allergeni alimentari si possono trovare anche nella MC.

COME, DOVE E QUANTE BIOPSIE BISOGNA EFFETTUARE?
Nei pazienti pediatrici la biopsia intestinale è ancora effettuata mediante capsula a suzione (ad esempio quella di Crosby-Kugler), con prelievi bioptici eseguiti a livello digiunale vicino al legamento di Treiz. Il principale vantaggio nell'uso della capsula a suzione è essenzialmente legato alla possibilità di ottenere biopsie sufficientemente grandi da poter essere orientate nella maniera più corretta, una volta fissate su una carta da filtro. Tale procedura permette un'ottima interpretazione istologica delle lesioni, con possibilità di riconoscere facilmente sia l'iperplasia delle cripte che l'atrofia villare che l'aumento dei IEL.

Negli adulti le biopsie sono invece ottenute essenzialmente nel corso di un esame endoscopico delle prime vie digestive. Un grande vantaggio nell'utilizzo di questo approccio è dato dalla possibilità di effettuare più biopsie nella stessa sede, così come diventa importante l'aspetto endoscopico della mucosa che può già permettere una prima diagnosi differenziale con altre cause di malassorbimento (es. diagnosi differenziale con il morbo di Crohn). Nella nostra esperienza l'aspetto endoscopico può essere predittivo del danno istologico: infatti nei pazienti con assenza di rilievo plicale a livello duodenale è più probabile che tali pazienti abbiano un'atrofia villare totale, mentre nei pazienti con lesioni endoscopiche minori è più probabile il riscontro di lesioni istologiche minori (ad es. lesioni tipo 1-2 secondo la classificazione di Marsh) (Tursi et al., dati in corso di valutazione per la pubblicazione).

I prelievi bioptici in corso di endoscopia vengono effettuati a livello della II porzione duodenale (se possibile anche dalla III): tali biopsie contengono di solito materiale sufficiente per porre una corretta diagnosi, specialmente se le biopsie vengono effettuate con pinze da biopsia tipo Jumbo, così come andrebbero orientati correttamente dall'endoscopista per permettere una corretta interpretazione dell'architettura dei villi e delle cripte da parte dell'anatomo-patologo.

Nella nostra pratica clinica noi effettuiamo almeno sei prelievi bioptici dalla seconda porzione duodenale: riteniamo tale approccio il più corretto, dal momento che la possibilità di campionare più punti del duodeno permette di superare il problema delle lesioni " a chiazze" (presenza contemporanea di aree di atrofia villare con aree con lievi alterazioni o addirittura normali).

CONCLUSIONI
Sebbene le metodiche non invasive attualmente di uso comune (e soprattutto quelle che saranno più diffuse nel futuro, come ad esempio il breath test al sorbitolo o la scintigrafia con linfociti marcati) possano permettere una diagnosi non invasiva sempre più accurata, la biopsia intestinale e la sua corretta interpretazione mantengono un ruolo chiave, dal momento che soltanto l'esame istologico può attualmente permettere di riconoscere le lesioni istologiche che sono alla base della diagnosi di malattia celiaca.

Antonio Tursi
Divisione di Medicina Interna, Ospedale L.Bonomo, Andria

Giovanni Brandimarte
Divisione di Medicina Interna, Servizio di Endoscopia Digestiva
Ospedale Cristo Re, Roma

Da quanto esposto possiamo concludere che l'attuale diagnostica della malattia celiaca ha a disposizione un'ampia gamma di indagini diagnostiche sia invasive che non invasive. L'attenta osservazione clinica, lo screening anticorpale e la biopsia intestinale sono gli attuali cardini dell'algoritmo diagnostico della malattia celiaca. Questa strategia ha permesso di effettuare sia una diagnosi più precoce sia una migliore diagnosi delle complicanze neoplastiche e non della celiachia.