Valutazione clinica del paziente con diarrea

La maggior parte degli episodi di diarrea si limita spontaneamente entro poche ore e quindi una valutazione da parte del medico è necessaria solo per una minoranza dei casi: in presenza di una abbondante diarrea acquosa con segni di disidratazione; di sangue e muco nelle feci; di febbre con temperatura >38.5°C; più di 6 evacuazioni nelle 24 ore; una durata di malattia > 48 ore; la presenza di dolori addominali in pazienti di età > 50 anni; la diarrea che compare negli anziani con età >70 anni e nei pazienti immunocompromessi [ 3].

La valutazione clinica del paziente con diarrea è sicuramente la prima e forse più importante procedura medica da mettere in atto. Essa consente di stabilire le condizioni generali del paziente e la sua co-morbidità, nonché di ipotizzare la causa della diarrea, attraverso una valutazione dei sintomi e del contesto epidemiologico in cui si è sviluppata.

Importante è valutare le modalità con cui la malattia si è manifestata: come e quando la diarrea sia esordita; le caratteristiche delle feci (acquose, ematiche, mucose, grasse); la frequenza degli episodi di diarrea e la quantità di feci emesse; la presenza o meno di febbre, sangue e tenesmo; i sintomi associati (vomito, dolore addominale, mialgie, torpore).
È importante conoscere inoltre in quali condizioni la diarrea si sia presentata e se vi siano fattori di rischio: viaggi in aree a rischio; il consumo di cibi non freschi; il contatto con persone malate; l’assunzione di antibiotici; la presenza di condizioni morbose predisponesti: AIDS, immunosoppressione, gastrectomia o acloridria, età anziana, patologie debilitanti; la presenza di un eventuale rischio occupazionale.
Nella tabella 1 sono riportate le diverse sindromi cliniche e le corrispondenti possibili eziologie. Ad esempio, la presenza di febbre e diarrea muco-ematica fa pensare ad un germe entero-invasivo (Shigella, Salmonella, Campylobacter) o a micro-organismi citotossici (C. difficile); diverse sono invece i germi coinvolti nella diarrea acquosa (soprattutto virus, ma anche alcuni ceppi di Escherichia coli e germi produttori di tossine).
Quando la diarrea dura da più di 2 settimane tra i possibili agenti eziologici da considerare vi è ad esempio la Giardia.

Il contesto epidemiologico in cui la diarrea si sviluppa ci permette di ipotizzare la eziologia. In tabella 2 sono riassunti tali fattori epidemiologici. Una diarrea che insorga in un omosessuale può essere legata a germi con tipica trasmissione oro-fecale; o piuttosto alla inoculazione diretta a livello rettale di un germe del tipo Neisseria,; o potrebbe trattarsi di un infezione da germi opportunisti insorta nell’ambito di una immunodepressione HIV correlata [ 4, 5]. Per le tossi-infezioni alimentari il conoscere il periodo di incubazione della malattia permette di ipotizzarne la causa [ 6].

Per diarree insorte entro 6 ore dall’assunzione dell’alimento deve essere sospettata la ingestione di tossine preformate come quelle dello Staphylococcus aureus o del Bacillus cereus. Per periodi di incubazione di 8-14 ore si può sospettare una infezione da Clostridium perfrigens, mentre per periodi superiori alle 14 ore, in cui il vomito sia il sintomo più importante, si deve pensare ad una infezione virale.
La presenza di dissenteria, febbre, tenesmo, muco e sangue nelle feci deve far pensare, soprattutto in corso di piccole epidemie, a germi enteroinvasivi; di contro alcuni ceppi di E.coli, Aeromonas, Vibrio non-cholerae possono dare diarrea con muco e sangue ma in genere non danno febbre o questa se presente è modesta.

L’esame obiettivo del paziente con diarrea è orientato a rilevare i segni clinici della malattia e delle sue complicanze, prima fra tutte la disidratazione: si valuterà la presenza di febbre, tachicardia o ipotensione ortostatica, cute e mucose secche, riduzione della diuresi, alterazioni del sensorio, la presenza di tensione addominale.

• Urine La disidratazione rappresenta la complicanza più frequente, soprattutto in caso di diarrea secretoria. È particolarmente rischiosa nei pazienti anziani, in presenza di co-morbidità e nei bambini [ 7]. Il trattamento della disidratazione ha priorità assoluta su qualsiasi altra valutazione e terapia.

Nella diagnosi differenziale di una diarrea acuta devono essere prese in considerazione tutta una serie di cause non infettive. In teoria tutte le malattie che danno diarrea, anche cronica (ma che evidentemente all’esordio è definita acuta) devono essere prese in considerazione e tra queste sicuramente il colon irritabile, le malattie infiammatorie croniche intestinali, la colite ischemica (soprattutto negli individui > 50 anni), e le subocclusioni intestinali sono tra le più frequenti.

• L’anamnesi e l’esame obiettivo sono le prime procedure mediche da mettere in atto: esse consentono di valutare le condizioni generali del paziente, impostare una terapia empirica e sospettare l’eventuale agente causale della diarrea.