Trattamento della diarrea

Terapia reidratante
In tutti i pazienti che richiedono una valutazione medica la terapia reidratante è parte fondamentale del trattamento [ 25]. La disidratazione è la prima cosa che il medico deve valutare in un paziente con diarrea [vedi tabella 3] al fine di instaurare una opportuna terapia reidratante. Il trattamento reidratante è life saving nel terzo mondo, in particolar modo nei bambini, mentre nel mondo occidentale acquista particolare valore soprattutto negli anziani, nei bambini e nei pazienti immunodepressi. Negli individui non disidratati e che non rientrino in queste classi di rischio la semplice assunzione di bevande reidratanti (tipo Gatorade), succhi di frutta diluiti (per ridurre l’eccessivo carico osmotico) ed altre bevande dolci a cui siano associati crackers salati o pane è sufficiente per reintegrare le perdite idroelettrolitiche determinate dalla diarrea.

Per diarree più gravi, simil-coleriche, e per gli individui che cadono nelle classi di maggiore rischio possono essere necessarie terapie più aggressive. Nel 1975 la WHO ha stabilito le caratteristiche che deve avere una soluzione idratante in termini di concentrazioni di sali, glucosio, bicarbonato e osmolarità [vedi tabella 5]. Essa si basa sul principio che l’assorbimento di sodio a livello dell’enterocita avviene insieme a quello di altri soluti come il glucosio e gli aminoacidi che ne permettono l’assorbimento anche in presenza di gravi alterazioni degli enterociti. Sono state proposte modifiche a questa soluzione, con l’aggiunta di altri substrati (glutamina, alanina o glicina ad esempio), carboidrati complessi (amido da riso, patate o cereali), zinco, probiotici o gomma di guar idrolizzata, ma il valore della formulazione originale rimane sostanzialmente immodificato anche se alcuni autori propugnano l’uso di soluzioni ad osmolarità un poco più bassa.
Una soluzione con le caratteristiche delineate dalla WHO può essere preparata domiciliarmene ed anzi è stato anche proposto a scopo reidratante l’uso di bevande commerciali come la Coca Cola e succhi di frutta vari che tuttavia posseggono una eccessiva osmolarità ed andrebbero per questo consumati diluiti [ 25].

La reidratazione con soluzioni per os è efficace ed economica e dunque da usarsi sempre se il paziente è in grado di bere. La terapia reidratante endovenosa deve essere riservata solo al paziente non in grado di bere od in condizioni estremamente precarie.

Durante un episodio di diarrea acuta deve essere mantenuto un ottimale apporto calorico per favorire il costituirsi dei nuovi enterociti. Alimenti contenenti amido, patate, riso, pasta, opportunamente salati possono essere usati nel corso di una diarrea acuta. Possono essere usati anche crackers, banane, yogurt, zuppe, vegetali bolliti. Molti medici consigliano di escludere derivati del latte. In realtà la intolleranza al lattosio non è un reperto frequente in corso di diarrea acuta. Similmente si consiglia di evitare alimenti con elevato contenuto di fibre o che contengano sostanze ad azione procinetica come la caffeina e metilxantina. Si tratta di consuetudini che non hanno dimostrazione scientifica [ 25].

• La terapia reidratante per os è il fondamento del trattamento della diarrea. È utile inoltre mantenere un adeguato apporto calorico per favorire il ricostituirsi dell’epiteli intestinale.

Terapia sintomatica
Nella tabella 4 sono riportate le diverse classi di farmaci ed i rispettivi dosaggi, nel trattamento sintomatico della diarrea. Il farmaco di scelta, raccomandato nella maggior parte delle diarree, è la loperamide che agisce rallentando il transito intestinale e facilitando quindi l’assorbimento di liquidi da parte dell’intestino [ 26]. Esso riduce il numero delle evacuazioni di circa l’80% [ 27]. Tale trattamento può essere somministrato solo nei pazienti senza sintomi dissenterici, mentre nei pazienti con febbre, tenesmo, sangue nelle feci la terapia con loperamide può prolungare la durata della malattia e può precipitare la comparsa di sindrome emolitica uremica in caso di infezione con ceppi enteroemorragici di E. coli [ 28].
v Il bismuto subsalicilato riduce il numero di evacuazioni di circa il 50% ed è dunque meno efficace della loperamide [ 29]. Il suo effetto è probabilmente legato alla azione antisecretoria del salicilato [ 30], ma il farmaco ha anche attività antibatterica [ 31]. La principale indicazione al bismuto è il trattamento della diarrea con vomito in corso di infezioni virali.

Tra gli altri agenti antidiarroici bisogna considerare le sostanze ad azione adsorbente come l’attapulgite, il caolino e la diosmectite, che legando l’acqua aumentano la consistenza delle feci. Sono meno efficaci della loperamide ed il bismuto, ma in compenso, non assorbiti, sono praticamente innocui. Nei pazienti immunodepressi con diarrea cronica, quando la causa non sia stata riconosciuta, la loperamide è il trattamento di scelta [ 32]. Il bismuto dovrebbe essere evitato in quanto, se somministrato per lunghi periodi, può determinare effetti collaterali legati all’assorbimento del farmaco, prima di tutto la encefalopatia da bismuto.

In alternativa alla loperamide può essere preso in considerazione un trattamento con octreotide, un octapeptide analogo della somatostatina che però, in quanto costoso, deve essere usato solo in casi non altrimenti trattabili [ 33].

• La loperamide è il farmaco da usarsi preferenzialmente nel trattamento sintomatico della diarrea. Va evitato in presenza di sintomi dissenterici in quanto in grado di prolungare la malattia e causare complicanze

Terapia specifica
La maggior parte delle diarree nel mondo industrializzato sono virali. Le infezioni batteriche rappresentano meno del 30% delle diarrea e la maggior parte di queste non necessitano di terapia antibiotica. Nella tabella 6 sono riportate le terapie antibiotiche per le infezioni batteriche che più frequentemente sono causa di diarrea. Le uniche infezioni per le quali la terapia antibiotica si è dimostrata efficace nel ridurre la durata di malattia sono quelle da Shigella [ 34] e Campylobacter [ 35].

Per le altre infezioni non solo la terapia antibiotica non è utile, ma può essere addirittura controproducente, potendo prolungare lo stato di portatore di Salmonella e potendo indurre l’insorgenza di sindrome emolitico-uremica nei pazienti con infezione da E.coli producenti shiga-toxin. I soli pazienti in cui debba essere presa in considerazione una terapia antibiotica sono quelli con infezione sistemica (da salmonella ad esempio), quelli immunodepressi e defedati ed infine quelli portatori di protesi artificiali di varia natura (valvolari, vascolari, articolari, ecc.).

La insorgenza di infezione in particolari condizioni epidemiologiche (ad esempio in comunità dove è facile la diffusione della infezione) può essere un ulteriore motivo per instaurare un trattamento antibiotico precoce.

• La Shigella ed il Campylobacter sono le uniche infezioni per le quali la terapia antibiotica è in grado di ridurre la durata della malattia
• La terapia antibiotica va somministrata nei pazienti immunodepressi, defedati, con valvole artificiali e quando vi sia una disseminazione sistemica