La Malattia da Reflusso Gastroesofageo

A cura del Comitato Scientifico di Gastronet

 Che cosa è la Malattia de Reflusso Gastroesofageo (MRGE)?

La MRGE è una malattia dovuta al rigurgito (reflusso) del contenuto dello stomaco, soprattutto acido e bile, nell'esofago, con la conseguente infiammazione della mucosa dell'esofago e l'insorgenza di sintomi.

 Che cos'è l'esofagite?

Si parla di esofagite quando il reflusso provoca in esofago delle lesioni, in genere erosioni e piccole ulcere, che possono essere viste con l'endoscopio. Solo il 40% dei pazienti con MRGE presenta un'esofagite all'endoscopia. Nel restante 60% dei pazienti con sintomi da MRGE l'endoscopia non mostrerà nessuna lesione.

 Perché solo alcuni pazienti con MRGE hanno esofagite ed altri no?

L'esofagite in genere si ha quando il reflusso in esofago è più intenso. La presenza dunque di esofagite è indice di una malattia più severa. Nella maggioranza delle persone con MRGE il reflusso è in grado di provocare sintomi ma non lesioni.

 Perché si ha reflusso in esofago?

Normalmente tra esofago e stomaco esiste una valvola, detta cardias, che impedisce il passaggio del contenuto dello stomaco in esofago. Se questa valvola funziona male si determina il reflusso.
Anche condizioni che ostacolano lo svuotamento dello stomaco e dunque il ristagno in esso del suo contenuto, possono, seppur più raramente, causare reflusso.

 Perché la valvola posta tra stomaco ed esofago, il cardias, può non funzionare bene?

Le cause possono essere molteplici e nella maggioranza dei casi rimangono sconosciute.
L'obesità, gravidanze ripetute, attività che richiedono sforzi intensi come il sollevare pesi, alcuni farmaci possono far funzionare male il cardias o favorire il reflusso aumentando eccessivamente la pressione nell'addome.

 Qual è il ruolo dell'ernia iatale nel causare reflusso?

L'ernia iatale può essere una delle cause di malfunzionamento del cardias. Sebbene la maggior parte dei pazienti con MRGE ha una ernia itale, la maggior parte delle persone con ernia iatale non ha reflusso.

 Quali sono i sintomi della MRGE?

I sintomi più frequenti sono il bruciore che sale dalla bocca dello stomaco dietro allo sterno (pirosi) spesso sino alla gola, eruttazioni ripetute e rigurgito di cibo o acido in bocca.
Tali sintomi in genere insorgono dopo un pasto, soprattutto se abbondante, e possono essere favoriti dalla posizione supina o da sforzi intensi.

 Esistono altri sintomi di MRGE?

Esistono altri sintomi meno tipici che dunque possono essere più difficilmente riconosciuti. Questi sintomi possono riguardare l'esofago (dolore toracico, difficoltà alla deglutizione, senso di corpo estraneo in gola), o anche altri organi vicini all'esofago.

 Quali sono i sintomi atipici di MRGE a carico di altri organi?

Ve ne sono numerosi e possono riguardare l'apparato respiratorio (tosse cronica, asma, raucedine, laringite cronica), i denti (perdita dello smalto), l'orecchio (otalgia).

 Come si fa diagnosi di MRGE?

Se il paziente presenta i sintomi tipici (pirosi e rigurgito) la diagnosi è semplice poiché tali sintomi sono molto specifici e nel 100% dei casi sono causati dal reflusso gastroesofageo. In assenza di tali sintomi la diagnosi può essere più difficile e richiedere l'uso di esami strumentali.

 Quali sono le indagini utili a fare diagnosi di MRGE?

L'esame più preciso è sicuramente la pH-metria che permette di fare diagnosi nella maggior parte dei casi misurando la quantità di acido che in 24 ore refluisce in esofago dallo stomaco.
La manometria esofagea permette di valutare la funzione del cardias ed il movimento dell'esofago e dunque di apprezzare l'alterazione della valvola che sta alla base della malattia.
Con la gastroscopia è possibile riconoscere la presenza dell'esofagite ed eventualmente di un'ernia iatale, oltre che di alcune complicanze della malattia (stenosi, Esofago di Barrett, ecc.).
Altri esami come la scintigrafia e la radiologia con bario sono oggi entrati in secondo piano.

 Quali sono le complicanze della MRGE?

Le complicanze più importanti sono il restringimento dell'esofago (stenosi) legato alla cicatrice che si forma alla guarigione dell'esofagite ed il cosiddetto Esofago di Barrett.

 Qual è la terapia medica della MRGE?

Esistono diversi farmaci che possono essere usati nella MRGE e che agiscono sui diversi fattori che determinano la malattia.
Gli antisecretori gastrici (inibitori di pompa protonica -PPI- e antagonisti dei recettori H2) riducono la secrezione acida dello stomaco riducendo di conseguenza il reflusso e rendendolo innocuo.
I procinetici (metoclopramide, domperidone, levosulpiride) aumentano il tono della valvola cardiale e migliorano lo svuotamento gastrico.
Gli antiacidi (bicarbonato, idrossido di magnesio e alluminio, sucralfato) riducono l'acidità dello stomaco e proteggono la mucosa dell'esofago. Allo stato attuale gli inibitori di pompa protonica (PPI)sono i farmaci più efficaci e dunque i più usati.

 Quanti pazienti possono guarire con la terapia medica?

Oltre il 100% dei pazienti guarisce con i PPI divenendo asintomatico e ottenendo la scomparsa dell'esofagite.

 Per quanto tempo dev'essere fatta la terapia?

Poiché la terapia non agisce sulla causa della malattia (il malfunzionamento della valvola cardiale), la quasi totalità dei pazienti mostra una recidiva alla sospensione della terapia. Per tale motivo la terapia deve essere fatta per periodi molto lunghi o perfino per tutta la vita.
Le forme più lievi di malattia possono essere trattate con cicli di terapia alternati a periodi senza farmaco o con la cosiddetta terapia "on demand", ossia la assunzione del farmaco solo quando i sintomi compaiono.
Nelle forme più severe la terapia deve essere praticamente continua al più basso dosaggio di farmaco che sia in grado di controllarla.

 Qual è il ruolo dell'alimentazione nel trattamento della MRGE?

Alcuni alimenti possono favorire l'insorgenza della malattia facendo rilasciare il cardias o irritando l'esofago. Cibi molto grassi (fritture, formaggi, creme e dolciumi), cibi speziati, alcol (soprattutto vino bianco e superalcolici) dovrebbero essere evitati o comunque consumati con moderazione, soprattutto la sera prima di andare a letto.

 Esistono altre norme di vita da seguire?

In genere si consiglia di evitare pasti troppo abbondanti, di non distendersi subito dopo il pasto, di fare anzi una piccola passeggiata per favorire lo svuotamento dello stomaco, di rialzare il capezzale del letto di alcuni centimetri, di evitare di premersi eccessivamente nell'atto della defecazione ed in genere di evitare di sollevare pesi, pancere ed abiti troppo stretti in vita.

 Qual è il ruolo della chirurgia?

L'intervento chirurgico ha lo scopo di creare una nuova valvola avvolgendo intorno al cardias un manicotto formato da una parte dello stomaco.
Tale intervento può essere fatto anche in laparoscopia. La chirurgia, se ben eseguita, è efficace in circa il 100% dei casi nel determinare la guarigione dalla malattia. Tale guarigione dovrebbe essere in teoria definitiva.
Gli svantaggi della chirurgia sono il rischio dell'intervento chirurgico e la possibilità che, se non ben eseguita, possa determinare non solo la persistenza del problema, ma addirittura la comparsa di nuovi fastidi.

 Quali pazienti devono essere operati e quali trattati con le medicine?

Ancora non sono ben chiare le indicazioni dell'una e dell'altra terapia ed in linea di massima la scelta è spesso puramente soggettiva da parte del medico curante. In generale si può dire che, se il paziente è giovane e dunque destinato ad assumere farmaci per lungo tempo, o se la dose giornaliera di tali farmaci è molto elevata, la chirurgia può essere preferita perché più economica per la società.