Le Epatiti
A cura del Dott. Gianpiero Manes
Epatite acuta, epatite cronica e cirrosi epatica
L'epatite acuta è una patologia caratterizzata da infiammazione del fegato e morte di una parte delle sue cellule. Viene definita acuta poiché il decorso clinico è di breve durata, in genere inferiore ai 6 mesi.
Quali sono le cause dell'epatite acuta?
La causa più frequente di epatite acuta è l'infezione da parte di alcuni virus che infettano selettivamente il fegato (i cosiddetti virus epatotropi, virus A, B, C, D e più raramente E e G). L'epatite acuta può tuttavia avere numerose altre cause quali altri virus che in genere causano malattie sistemiche (mononucleosi, herpes, rosolia, varicella), alcuni farmaci, alcune infezioni batteriche (salmonella, sifilide, brucellosi) e l'abuso di alcol.
Quali sono i sintomi con cui si manifesta un'epatite acuta?
La sintomatologia più caratteristica è quella del paziente che dopo un periodo di malessere, astinenza, febbre ed anoressia sviluppa un ittero (colorazione giallastra della cute e delle sclere) con urine scure. In moltissimi casi tuttavia l'ittero non è presente e quindi il paziente presenta dei sintomi poco specifici che possono far pensare semplicemente ad una influenza. Una epatite acuta può decorrere peraltro anche in modo del tutto asintomatico.
Che cos'è l'epatite A?
L'epatite A è quella causata dal virus A dell'epatite (anche detto HAV). È un virus che si trasmette normalmente per via orale con alimenti infetti (frutti di mare, alimenti contaminati da escrementi infetti ecc.). L'individuo malato elimina il virus con le feci e questo può contribuire alla diffusione dell'infezione. La malattia si manifesta in genere dopo circa 15-45 giorni di incubazione. È in genere una malattia benigna che guarisce completamente senza lasciare esiti, anche se raramente può avere un decorso protratto.
Si può diagnosticare cercando nel sangue gli anticorpi contro il virus A, che nella fase acuta della malattia sono anticorpi del tipo M (cosiddetti IgM, immunoglobuline M) e che poi una volta avuta la guarigione della malattia diventano del tipo G (IgG). Gli anticorpi IgG saranno prodotti dall'organismo per tutta la vita. Gli individui che hanno le IgG nel sangue hanno già avuto l'infezione e sono protetti contro questa, ossia non la contrarranno mai più. Esiste una vaccinazione per il virus A.
Che cos'è l'epatite B?
L'epatite B è quella causata dal virus B dell'epatite (anche detto HBV). È un virus che si trasmette attraverso contatto con sangue o con varie secrezioni infette (sperma, secrezioni vaginali, saliva). Può dunque trasmettersi a seguito di trasfusioni, contatti sessuali con individui infetti, interventi chirurgici, tatuaggi e piercing quando effettuati con strumenti inquinati.
La malattia si manifesta in genere dopo 40-180 giorni di incubazione. Essa guarisce completamente nel 95% dei casi mentre nel 5% il virus e l'infiammazione rimangono determinando l'evoluzione della malattia in epatite cronica.
La malattia si può diagnosticare ricercando nel sangue i diversi antigeni prodotti dal virus (i cosiddetti antigene S ed E) o gli anticorpi che l'organismo produce contro il virus (anticorpi anti S, anti E, anti C). Ciascuno di questi marcatori dà informazioni sullo stato della infezione per cui si potrà sapere se il virus sia ancora presente e si moltiplichi attivamente, se sia presente ma non sia più attivo, o se piuttosto si tratti di una infezione vecchia e ormai guarita. La guarigione della infezione è seguita dalla comparsa di anticorpi che proteggono completamente l'individuo da nuove infezioni per tutta la vita. È disponibile un vaccino per il virus della epatite B. La vaccinazione è obbligatoria in tutti i nuovi nati, per cui la incidenza di questa malattia è in nettissimo decremento.
Che cos'è l'epatite C?
L'epatite C è quella causata dal virus C dell'epatite (anche detto HCV). È un virus che si trasmette in modo simile al virus B (contatto con sangue o con varie secrezioni infette). Tuttavia la trasmissione del virus C è molto più difficile per cui le vie principali di trasmissione sono la trasfusione, scambio di siringhe nei tossicodipendenti e piccoli interventi chirurgici. Più improbabile è la trasmissione con rapporti sessuali. L'incubazione è circa 6-8 settimane.
L'epatite C decorre nella maggior parte dei casi con pochi sintomi, ma tende a non guarire e dunque a cronicizzate in oltre la metà dei casi. La conseguenza di ciò è che nella maggior parte dei pazienti la malattia viene diagnosticata già come epatite cronica. L'unico esame che permette di diagnosticare la malattia è la ricerca di anticorpi contro il virus nel sangue. Tale esame non permette di distinguere una malattia attiva dal una ormai guarita. È possibile tuttavia con indagini più accurate andare a ricercare direttamente il virus (ricerca dell'HCV-RNA) come indice di malattia attiva. Non è ancora disponibile un vaccino.
Che cos'è l'epatite D (delta)?
L'epatite D è quella causata dal virus D dell'epatite (anche detto HDV). È un virus molto particolare che da solo non riesce ad infettare l'uomo. Per tale motivo si trasmette insieme al virus B e solo in tal modo può dare una infezione. Ne consegue che i pazienti che hanno un virus D hanno necessariamente anche il B, e che i due virus si trasmettono allo stesso modo.
In genere l'epatite da virus D non differisce sostanzialmente da quella da virus B e nella maggior parte dei casi guarisce completamente. Una infezione D in un paziente che abbia già una infezione cronica B può invece determinare lo sviluppo di una epatite molto grave, talvolta mortale (la cosiddetta epatite fulminante). La vaccinazione per il virus B protegge anche dal virus D.
Che cosa sono l'epatite E e G?
Si tratta di epatiti dovute ai due virus E e G. Si tratta di virus di recente scoperta. Sono molto rare in Europa e dunque di scarso interesse pratico.
Quali sono le analisi da fare nelle epatiti acute?
Le epatiti acute sono caratterizzate da un notevolissimo aumento delle transaminasi (almeno 10 volte il valore normale) dovuto alla morte delle cellule del fegato (le transaminasi sono degli enzimi che si trovano dentro le cellule epatiche). Possono aumentare in modo meno caratteristico anche i livelli di altri enzimi presenti nel fegato (fosfatasi alcalina e gamma-glutamil-transferasi) e, nel caso sia presente ittero, aumenteranno anche i livelli della bilirubina.
Come si stabilisce la causa di un'epatite acuta?
La valutazione dei diversi marcatori virali (vedi sopra) permetterà di riconoscere i virus epatotropi come causa della epatite. Se tali virus sono assenti bisognerà andare a cercare altre cause. In tal caso sarà particolarmente importante chiedere al paziente se abbia assunto alcol, farmaci potenzialmente dannosi per il fegato o se abbia altri sintomi che possano far pensare ad una malattia che può coinvolgere il fegato (mononucleosi ad esempio).
Qual è la terapia dell'epatite acuta?
Non esiste terapia specifica per la maggior parte delle epatiti. Quindi il riposo ed una buona alimentazione sono i provvedimenti più importanti.
Nel caso della epatite C, vista la sua tendenza a divenire cronica, può essere indicata una terapia con interferone, che sembra ridurre questa tendenza. Astinenza dall'alcol e sospensione dei farmaci che possono aver indotto l'epatite è indicata nei casi specifici.
Qual è la terapia dell'epatite acuta?
L'epatite cronica è una malattia del fegato caratterizzata da infiammazione e morte di una parte delle sue cellule che persista per lungo tempo. In genere si parla di epatite cronica quando un aumento delle transaminasi sia presente da almeno 6 mesi. L'epatite cronica può essere l'evoluzione di una epatite acuta guarita in modo incompleto, ma più spesso non è preceduta da una malattia acuta evidente.
Quali sono le cause della epatite cronica?
La causa più frequente è l'infezione da virus B, C o D (delta) (vedi voci relative). Molto frequente è anche la steatosi epatica (l'accumulo di grasso all'interno delle cellule epatiche) quale conseguenza di alcune malattie metaboliche (diabete, obesità, aumento del colesterolo e trigliceridi, abuso di alcol). Più raramente l'epatite cronica può essere dovuta a disturbi congeniti del metabolismo (morbo di Wilson, emocromatosi) o a malattie autoimmuni (epatiti croniche autoimmuni, lupus eritematoso sistemico - LES).
Quali sono i sintomi di una epatite cronica?
L'epatite cronica in genere non dà sintomi importanti, per cui nella maggior parte dei casi viene diagnosticata casualmente quando un individuo senza sintomi pratica esami di laboratorio. In taluni casi possono essere presenti sintomi di scarso rilievo e del tutto aspecifici quali astenia ed inappetenza. Quando sono presenti sintomi più importanti (ascite, ittero, emorragie) è probabile che la epatite cronica si sia già trasformata in cirrosi epatica.
Come si fa diagnosi di epatite cronica?
L'aumento persistente delle transaminasi (ALT e AST, anche dette GPT GOT, rispettivamente) sono in genere indicative di epatite cronica. Nel corso di epatite cronica si possono avere incrementi meno specifici di altri enzimi epatici (fosfatasi alcalina e gamma-glutamil-transferasi) e delle gamma-globuline al quadro proteico elettroforetico.
Come si riconosce la causa dell'epatite cronica?
La valutazione dei vari marcatori virali permette di riconoscere se uno dei virus epatotropi (B, C e D) sia causa dell'epatite. Una accurata anamnesi e visita permetteranno di conoscere alcuni fattori che possano provocare una epatite (obesità, abuso di alcol, presenza di altre malattie). L'effettuazione di semplici analisi laboratoristiche (glicemia, colesterolo, trigliceridi, sideremia, quadro proteico, ecc.) permetterà di riconoscere o sospettare la maggior parte delle cause metaboliche e immunitarie di epatite cronica.
A che serve l'ecografia nell'epatite cronica?
L'ecografia non è necessaria per fare diagnosi di epatite cronica. A tal fine gli esami di laboratorio sono già sufficienti. L'ecografia può servire per sospettare un abnorme accumulo di grasso nel fegato, per riconoscere i segni di una epatite cronica che sia trasformata in cirrosi ed infine per escludere che altre malattie del fegato e delle vie biliari (calcoli, tumori, cisti) possano essere responsabili delle alterazioni dei dati di laboratorio.
A che serve la biopsia epatica?
La biopsia epatica è un esame che consente di prelevare, con un ago introdotto nel fegato, un pezzettino di tessuto. L'esame di questo pezzettino (esame istologico) è utile per sapere quanto sia attiva la malattia e se vi siano segni di una sua trasformazione in cirrosi. Queste informazioni sono indispensabili per indirizzare la terapia.
Qual è la terapia dell'epatite cronica?
Dipende dalla causa della malattia. In caso di infezione da virus B e D il trattamento è rappresentato dall'interferone somministrato per almeno 6 mesi. Tale trattamento riesce ad ottenere una percentuale di risposte del 20-40%. La lamivudina e più di recente l'adefovir sono farmaci pure utilizzati per il trattamento della epatite B, seppur ancora non routinariamente. Il trattamento della epatite C è basato sull'uso dell'interferone in associazione con la ribavirina. Tale associazione, soprattutto quando viene utilizzata la nuova formulazione dell'interferone (il cosiddetto PEG-interferone che viene somministrato una volta alla settimana) ottiene buoni risultati, sino alla scomparsa del virus e guarigione della epatite, in circa il 40-50% dei casi. Le altre epatiti croniche, meno frequenti, avranno trattamenti diversi (cortisone per le autoimmuni, trattamento del disordine metabolico per la statosi epatica, ridurre i livelli di ferro e rame per l'emocromatosi e il morbo di Wilson, sospensione del consumo di alcol per l'epatopatia alcolica).
Qual è l'evoluzione della epatite cronica?
Se non trattata la epatite cronica da virus B e C può evolvere in cirrosi epatica in circa il 20% dei casi. Una parte delle epatiti croniche rimane stabile nel tempo senza evolvere ulteriormente, per cui la prognosi sarà favorevole. Una guarigione spontanea dell'epatite cronica è possibile, seppur poco probabile.
