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Gastrite
L'H. pylori è l'agente eziologico (cioé causale) più importante della gastrite cronica "aspecifica". La relazione patogenetica, tra quest'ultima e l'infezione, è confermata da studi che hanno dimostrato come l'eradicazione del batterio possa inizialmente ridurre e successivamente far scomparire i segni dell'infiammazione ( Ponzetto et al. 1999).

L'endoscopia permette di valutare e descrivere la presenza e la localizzazione delle lesioni macroscopiche e l'esame istologico fornisce informazioni sullo status dell'infezione nell'area esaminata, sulla presenza e sulla profondità dell'infiltrazione delle cellule infiammatorie, sul tipo di queste e su altri aspetti come la condizione dell'epitelio di superficie e delle foveole gastriche, l'evidenza di metaplasia intestinale o l'ipertrofia delle cellule endocrine ( Sipponen P. 2001).

La distribuzione della gastrite nelle differenti aree dello stomaco, riflette sovente la complessa interazione tra l'infiammazione indotta dal batterio stesso e la secrezione acida. La localizzazione antrale favorisce una condizione di ipersecrezione acida, che aumenterà il rischio di sviluppo di ulcera duodenale, mentre quella del corpo o del fondo gastrico, provocherà una distruzione ghiandolare, con uno stato di iposecrezione acida, atrofia e metaplasia intestinale gastrica e, in uno stadio intermedio, potrà svilupparsi l'ulcera gastrica.

Una condizione di pangastrite (cioé l'interessamento di tutte le aree dello stomaco) è correlata a maggior possibilità di evoluzione verso il cancro gastrico
( Ponzetto et al. 1999).



Ulcera peptica (duodenale e gastrica)
Epidemiologia.
I tassi di incidenza e di prevalenza della malattia ulcerosa mostrano negli ultimi anni una costante tendenza al decremento, pur con livelli differenti se si suddividono le forme non-complicate da quelle complicate: per queste ultime, infatti, il calo é meno accentuato, e ciò può essere attribuito all'aumentato consumo di farmaci gastrolesivi (FANS), soprattutto in soggetti appartenenti alle fasce d'età avanzata.

Una letteratura scientifica ormai consolidata, ha dimostrato l'importante ruolo dell'H. pylori nella malattia ulcerosa peptica. L'associazione è più evidente con l'ulcera duodenale (UD), nella quale l'infezione si rileva in percentuali variabili tra 85 e 100%. Inoltre, la cura del microrganismo modifica la storia naturale della malattia definita in passato cronica e recidivante, con un drastico decremento delle recidive ulcerose ( Hopkins et al. 1996). La ricorrenza dopo eliminazione del batterio é generalmente dovuta all'assunzione di FANS (Laine et al. 1998).

La percentuale di ulcere gastriche (UG), associate all'infezione da H. pylori, é globalmente inferiore rispetto a quella delle UD, variando tra il 50 e il 90% dei casi. Tuttavia, se si eliminano dal calcolo le forme conseguenti all'assunzione di FANS, la percentuale è simile a quella osservata nel caso delle UD. Anche la storia naturale dell'UG è modificata dopo l'eradicazione del microrganismo, con percentuali di ricorrenza del 4% contro il 59% in coloro nei quali questo persiste ( Hopkins et al. 1996).

Per ciò che concerne il rischio, per gli individui infettati da H. pylori, di sviluppare malattia ulcerosa, è stimato che in un lungo periodo di osservazione, una percentuale compresa tra il 10 e il 20% sarà soggetto alla comparsa di una lesione ulcerosa, con un aumento di 4-10 volte rispetto ai non infettati ( Ponzetto et al. 1999).



Patogenesi.
La sequenza di eventi che conducono allo sviluppo dela lesione ulcerosa, prevede l'iniziale colonizzazione gastrica da parte dell'H. pylori che oltre ad indurre un danno mucoso diretto, mediante i meccanismi di virulenza descritti in precedenza, ne perturba la fisiologia con alterazioni della secrezione acida. E' possibile, inoltre, che l'azione del microrganismo si estrinsechi contemporaneamente sulla riduzione della secrezione dei bicarbonati, protettivi a livello duodenale.

Il risultato di questa complessa interazione tra H. pylori ed ospite determina, in una fase successiva, il trasformarsi delle cellule duodenali in gastriche (cosiddetta metaplasia gastrica) e la loro colonizzazione ad opera del batterio di provenienza dallo stomaco. A questo punto, si realizza un danno epiteliale che conduce alla formazione dell'ulcera duodenale.

Anche per l'ulcera gastrica, ciò che induce la formazione della lesione é una condizione di squilibrio tra i fattori aggressivi, tra i quali spicca l'infezione da H. pylori, e quelli protettivi, che sono ridotti. Le lesioni a carico dello strato protettivo di muco, lo rendono inadeguato a rallentare e neutralizzare la retrodiffusione di una serie di agenti (come gli ioni idrogeno), che raggiungono le cellule superficiali dello stomaco e le danneggiano. All'aggressione batterica, si associa la liberazione di mediatori dell'infiammazione, che contribuiscono ad amplificare in via indiretta il danno.



La dispepsia funzionale
La definizione attualmente più accettata di dispepsia (un tempo definita "cattiva digestione") funzionale è quella di "dolore o fastidio addominale persistente o ricorrente, riferito ai quadranti addominali superiori che dura da ameno tre mesi e non si associa a diagnosi di malattia organica" ( Talley et al. 1991). La prevalenza della dispepsia è stimata tra il 30% ed il 50% della popolazione generale. Si sostiene inoltre che tale condizione rappresenti tra il 3 e il 5% delle cause di visita al medico di Medicina Generale.

La relazione tra infezione da H.pylori e dispepsia funzionale è tuttora oggetto di controversia. Sono stati condotti numerosi studi, al fine di valutare se l'eradicazione del batterio possa condurre ad un beneficio sui sintomi. I risultati ottenuti sono variabili, spesso opposti a causa soprattutto delle modalità con cui sono stati selezionati i pazienti e delle diversità con cui sono stati valutati i risultati

• dispepsia simil-ulcerosa, che presentano una sintomatologia tipo quella dell'ulcera peptica pur in assenza di corrispondenti lesioni
• dispepsia tipo-dismotilità, con sintomi riferibili ad alterazioni della motilità gastrica
• dispepsia aspecifica, per le forme che non sono inquadrabili nei precedenti quadri.

In generale, sembra che solo il sottogruppo di pazienti con dispepsia simil-ulcerosa, ma non gli altri, possa trarre giovamento dal trattamento eradicante l'infezione da H. pylori.



Cancro gastrico
Il ruolo dell'infezione da H.pylori nella catena di eventi che porta all'evoluzione verso il cancro (detto anche neoplasia maligna o tumore maligno) gastrico, é sottolineato dall'importanza assegnatagli dall'International Agency for Research on Cancer ( IARC, 1994) che lo ha classificato come "carcinogeno di gruppo I". L'associazione del microrganismo con lesioni cancerose e precancerose (cioé che tendono ad una trasformazione verso il cancro) é elevata, raggiungendo in alcuni studi fino al 100% dei casi ( Fiocca et al 1994).

La patogenesi di questa neoplasia é multifattoriale, ed è legata ad una serie di agenti iniziatori e ad altri continuatori, l'infezione da H.pylori avrebbe un ruolo fino ad un certo "step" del processo di trasformazione cellulare, oltre il quale la malattia progredirebbe indipendentemente dalla presenza del microrganismo.

Il coinvolgimento dell'H.pylori nell'induzione del tumore allo stomaco, é sostenuto da dati secondo i quali, la concentrazione di acido ascorbico (o vitamina C, ad azione antiossidante e presente in parecchi frutti e vegetali) nel succo gastrico, é significativamente inferiore nei pazienti infettati rispetto ai non infettati e ciò é ancor più evidente se si suddividono i pazienti in base alla presenza della proteina CagA (quindi il marcatore dei ceppi più virulenti) (Zhang et al. 1998). L'ipotesi che ne scaturisce é che la riduzione dell'acido ascorbico, insieme con lo stato di ipoacidità dipendente dall'atrofia gastrica, sarebbe associata all'aumentata produzione di nitrosamine, composti ad azione carcinogena (in grado cioé di produrre il cancro).

A tutto ciò si deve aggiungere il fatto che sono state riportate alterazioni genetiche legate alla patogenesi delle neoplasie maligne gastriche, con inattivazione dei geni oncosoppressori (che quando funzionano normalmente agiscono contro lo sviluppo della neoplasia) e attivazione dei protooncogeni (che sono alla base dello sviluppo della neoplasia). L'impatto dell'H.pylori sulle modificazioni genetiche rimane da chiarire anche se è stata dimostrata un'aumentata proliferazione cellulare ed un'instabilità del genoma (cioé il corredo completo di geni di un individuo) in caso di infezione ( Nardone et al. 1999).

Vie differenti, ma non in contrasto tra di loro, potrebbero condurre quindi alla genesi del cancro gastrico, di cui il tipo istologico più frequente é definito carcinoma.

La maggioranza dei carcinomi sono di tipo "intestinale" e sono preceduti da un lungo stadio di precancerosi che comprende delle fasi di progressione, con un modello che parte dalla gastrite cronica atrofica e attraversa la metaplasia intestinale e la displasia ( Correa et al 1990).

La relazione tra infezione da H.pylori e lo sviluppo di metaplasia e/o displasia non é chiara, soprattutto per ciò che riguarda la possibilità di regressione della lesione dopo l'eradicazione del microrganismo: mentre alcuni studi sembrano indicare che ciò avvenga (Ohlusa et al. 2001), altri non hanno osservato un beneficio istologico, inoltre non é chiaro quali sono i tempi necessari affinché tale evento possa verificarsi ( Palli D. 1997).



Il linfoma gastrico MALT
Il MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue), di cui lo stomaco é normalmente privo, è un tessuto linfoide (cioé con linfa, costituita da una componente liquida ed una cellulare con prevalenza di linfociti) organizzato, il cui compito fondamentale è rappresentato dalla protezione delle superfici mucose esposte all'ambiente.

Il linfoma gastrico primitivo, associato al MALT (MALT-oma), è il più frequente tra quelli che insorgono al di fuori dei linfonodi (extranodali), e, da oltre un decennio è stato associato all'infezione da H. pylori. Si tratta di un linfoma non-Hodgkin a cellule B, a basso e alto grado di malignità. Caratteristica dei linfomi-MALT extranodali, a basso grado di malignità, è quella di avere un decorso clinico non severo, con scarsa tendenza all'evoluzione in malattia disseminata e una buona risposta alla terapia non-chirurgica ( Ponzetto et al. 1999).

E' stata documentata, da diversi studi, sia un'elevata associazione tra l'infezione e la patologia, sia la possibilità di regressione delle forme linfomatose, a basso grado di malignità, dopo eradicazione dell'H.pylori ( Wotherspoon et al. 1993).

Il meccanismo patogenetico, in grado di indurre la lesione linfomatosa, sarebbe rappresentato da un'abnorme risposta immunitaria, mediata dai linfociti T, allo stimolo costituito dall'infezione. L'eliminazione di quest'ultimo, cioè l'eradicazione dell'H.pylori, indurrebbe nelle forme a basso grado di malignità una regressione della lesione e perciò il trattamento del batterio è considerato, insieme ad una attenta sorveglianza clinico-ematologica, il primo livello di terapia. Mentre tale strategia é sicuramente vantaggiosa sul breve periodo, non è ancora ben chiaro il destino di questi pazienti a lungo termine, per cui la gestione da intraprendere deve essere improntata su un atteggiamento prudenziale.

Non vi sono attualmente indicazioni all'attuazione dello stesso protocollo nei linfomi gastrici MALT ad alto grado di malignità.